Приложение N 1
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
(ред. от 28.06.2007)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель: ___________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)) адрес места нахождения: __________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ почтовый адрес: __________________________________________________ телефон: _______________________, телефакс: ______________________ организационно-правовая форма: ___________________________________ государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ____________________, серия свидетельства __________, N _____________, выданного "__" ____________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ серия свидетельства ________, N ______, выданного "__" ________ г. в лице _______________________________.___________________________ (должность руководителя, фамилия и инициалы) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности __ __________________________________________________________________ (указать вид деятельности) __________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _____ л. ____________________________ ____________ ____________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П.