Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Редакция от 15.01.2007 — Действует
Приложение N 3
к Порядку,
утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 15 января 2007 г. N 33
Наименование учреждения здравоохранения
 
Тип учреждения здравоохранения
 
Адрес учреждения здравоохранения
 
ОГРН
 
 ИНН/КПП
 
Регистрационный номер страхователя
 
РЕЕСТР
ТАЛОНОВ N 3-1 (N 3-2) РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ, ОФОРМЛЕННЫХ В ПЕРИОД
с
 
 по
 
N п/п
Серия, номер, дата выдачи родового сертификата
СНИЛС женщины
Ф.И.О., дата рождения женщины
Документ, удо-стоверяющий личность (се-рия, номер, дата выдачи)
Адрес места жительства
Номер страхового полиса ОМС
Номер, дата обменной карты
Диспансерное наблюдение ребенка *
Стоимость талона родового сертификата
Ф.И.О. ребенка
дата рождения ребенка
дата начала наблю-дения
дата окончания наблю-дения
стоимость услуг
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
(подпись руководителя учреждения здравоохранения) (расшифровка подписи)
Печать учреждения здравоохранения
 
* Графы заполняются детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.