УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 05.06.2006 N 147
(ред. от 02.04.2007)
ФОРМА
выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА
из реестра лицензий
от "__" __________ 20__ г. N
Настоящим Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по _________________________________________ _________________________________________________________________) (наименование территории) подтверждает, что ________________________________________________ __________________________________________________________________ юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, __________________________________________________________________
место нахождения, включая места нахождения территориально __________________________________________________________________
обособленных подразделений и объектов, используемых для __________________________________________________________________
осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,
данные документа, удостоверяющего личность)
выдана лицензия от "__" _________________ 20__ г.
N __.__.__.____.Л.____.__.__. на _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемой деятельности: с указанием патогенных
__________________________________________________________________
биологических агентов, с которыми осуществляются работы, __________________________________________________________________
группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований;
__________________________________________________________________
видов источников ионизирующего излучения и проводимых
с ними работ)
Руководитель (заместитель руководителя) подпись, Ф.И.О., печать