УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 05.06.2006 N 147
(ред. от 02.04.2007)
ФОРМА выписки из реестра лицензий ВЫПИСКА из реестра лицензий от "__" __________ 20__ г. N
Настоящим Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по _________________________________________ _________________________________________________________________) (наименование территории) подтверждает, что ________________________________________________ __________________________________________________________________ юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, __________________________________________________________________
место нахождения, включая места нахождения территориально __________________________________________________________________
обособленных подразделений и объектов, используемых для __________________________________________________________________
осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность) выдана лицензия от "__" _________________ 20__ г. N __.__.__.____.Л.____.__.__. на _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование лицензируемой деятельности: с указанием патогенных __________________________________________________________________
биологических агентов, с которыми осуществляются работы, __________________________________________________________________
группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований; __________________________________________________________________ видов источников ионизирующего излучения и проводимых с ними работ) Руководитель (заместитель руководителя) подпись, Ф.И.О., печать