Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 05.06.2006 N 147
(ред. от 02.04.2007)
ФОРМА
уведомления об отказе в предоставлении лицензии
УВЕДОМЛЕНИЕ
от "__" ____________ 20__ г. N
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по ___________________________________________________) уведомляет наименование территории __________________________________________________________________ (для юридических лиц - наименование, __________________________________________________________________ организационно-правовая форма, место нахождения, __________________________________________________________________ включая места нахождения территориально обособленных __________________________________________________________________
подразделений и объектов, используемых для осуществления
__________________________________________________________________
лицензируемой деятельности; для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,
данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления лицензируемой деятельности) об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на __________ __________________________________________________________________ (наименование лицензируемой деятельности с указанием __________________________________________________________________
патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются __________________________________________________________________ работы, группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований; __________________________________________________________________ видов источников ионизирующего излучения и проводимых __________________________________________________________________ с ними работ) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в связи с ________________________________________________________ (причины отказа в предоставлении (переоформлении) __________________________________________________________________
лицензии, реквизиты акта проверки, условия деятельности, __________________________________________________________________ послужившие причиной отказа) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Руководитель (заместитель руководителя) подпись, Ф.И.О.