Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Редакция от 02.04.2007 — Документ не действует
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 02.04.2007 N 90
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Исх. N
 
от "
 
 "
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
 
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
 
(полное наименование лицензиата)
 
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)
 
(полное наименование лицензиата)
 
(организационно-правовая форма юридического лица)
 
(место нахождения лицензиата)
 
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
 
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
 
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
 
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
Наименование должности
руководителя лицензиата
Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.