Форма заявления о предоставлении лицензии

Редакция от 02.04.2007 — Документ не действует
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 02.04.2007 N 90
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Исх. N
 
от "
 
 "
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
 
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
 
(полное наименование соискателя лицензии)
 
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
 
(организационно-правовая форма юридического лица)
 
(место нахождения соискателя лицензии)
 
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
 
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
 
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
 
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
Приложение:
N доку-мента
Наименование документа
Количество листов документа
Количество экземпляров
1
2
3
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование должности
руководителя соискателя
лицензии
Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.