Форма 68

"Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита B, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации" (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 14)
Редакция от 11.01.2007 — Документ не действует
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА B, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, КРАСНУХИ, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(месяц, год)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 68
Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения), оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больнице) независимо от организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности филиалам ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районных (округах) городов, районах (сельских) или при их отсутствии непосредственно во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации
3 числа после отчетного периода
Утверждена
Приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 января 2007 г. N 14
Филиалы ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районах (округах) городов, районах (сельских) территориальным отделам управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации
4 числа после отчетного периода
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации
5 числа после отчетного периода
Управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и во ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора"
7 числа после отчетного периода
ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора" Роспотребнадзору (в целом по России и по субъектам Российской Федерации)
10 числа после отчетного периода
Роспотребнадзор Минздравсоцразвития России (в целом по России и по субъектам Российской Федерации)
12 числа после отчетного периода
ежемесячная, годовая
(подчеркнуть)
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес, адрес электронной почты
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
территории по ОКАТО
вида деятельности по ОКВЭД
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
 
 
 
 
 
Контингенты населения
N стро-ки
Подлежит дополнительной иммунизации (чел.)
Из них (чел.):
Движение вакцин для дополни-тельной иммунизации (тыс. доз):
иммунизировано против гепатита B
иммунизировано против полиомиелита ИПВ
иммунизировано против краснухи
иммунизировано против гриппа
заявка на вакцины
поступило вакцины (приход)
использовано вакцины (расход)
остаток вакцины
1 вакцинация
2 вакцинация
3 вакцинация
1 вакцинация
2 вакцинация
3 вакцинация
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Иммунизация против гепатита B, всего
01
 
 
 
 
X
X
X
X
X
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
лица в возрасте от 18 до 35 лет, не болевшие и привитые ранее
02
 
 
 
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
дети и подростки 1 - 17 лет, не болевшие и не привитые ранее
03
 
 
 
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Иммунизация против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) *
04
 
X
X
X
 
 
 
X
X
 
 
 
 
Иммунизация против гриппа, всего
05
 
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
медицинские работники
06
 
X
X
X
X
X
X
X
 
X
X
X
X
работники образовательных учреждений
07
 
X
X
X
X
X
X
X
 
X
X
X
X
взрослые старше 60 лет
08
 
X
X
X
X
X
X
X
 
X
X
X
X
дети, посещающие дошкольные учреждения
09
 
X
X
X
X
X
X
X
 
X
X
X
X
учащиеся 1 - 9 классов
10
 
X
X
X
X
X
X
X
 
X
X
X
X
Иммунизация против краснухи, всего
11
 
X
X
X
X
X
X
 
X
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дети в возрасте 1 - 17 лет, не болевшие, не привитые ранее и привитые однократно
12
 
X
X
X
X
X
X
 
X
X
X
X
X
девушки и женщины в возрасте 18 - 25 лет, не болевшие, не привитые ранее и привитые однократно
13
 
X
X
X
X
X
X
 
X
X
X
X
X
 
* Дети с первичными иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированные, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями; дети, в семьях которых находятся ВИЧ-инфицированные.
Дети с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию.
Воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья).
Недоношенные дети, а также дети, нуждающиеся в госпитализации в первые три месяца жизни.
Руководитель органа,
организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за состояние формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 "__" _______________ 200_ год
(номер контактного телефона)
 (дата составления документа)