Приложение N 13
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
(ред. от 28.06.2007)
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ АКТ проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров "__" _______________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий "__" __________ г. N ________
Комиссией в составе:
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
осуществляющим деятельность по тушению пожаров на основании
лицензии МЧС России от "__" ________ г. N ___
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения: __________________________________________
Почтовый адрес: __________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Телефон: _____________________, факс: ____________________________
Организационно-правовая форма: ___________________________________
Руководитель предприятия: ________________________________________
а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании __________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников лицензиата, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров ____________________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ___
е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" ____________________
ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению информации для государственного статистического учета пожаров и их последствий ______________________________________________________
з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия ________________________________________
Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _________
Выводы и предложения по результатам проверки: <*> __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон доверия: _______________
<*> В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:
1. ____________________________ лицензионным требованиям и (наименование организации) условиям соответствует.
2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно: __________________________________________________________________ возбудить в отношении ____________________________________ дело об (наименование организации) административном правонарушении. Материалы проверки направить в арбитражный суд _________________________.