Декларация о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату

Редакция от 27.11.2010 — Действует

Приложение N 2
к Правилам представления организатором
азартных игр сведений, необходимых для
осуществления контроля за соблюдением
требований законодательства о государственном
регулировании деятельности по организации и
проведению азартных игр

                                                    Экз. N _______ 
 
                            ДЕКЛАРАЦИЯ 
          О СООТВЕТСТВИИ ИГРОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ ТРЕБОВАНИЯМ, 
                  ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫМ К ИГРОВОМУ АВТОМАТУ 
1. Заявитель _____________________________________________________ 
                   (наименование организатора азартных игр) 
__________________________________________________________________ 
                 (ОГРН, ИНН, место нахождения) 
в лице ___________________________________________________________ 
       (должность, ф. и. о. руководителя или уполномоченного лица) 
заявляет  под свою  исключительную ответственность,  что в игровом 
автомате _________________________________________________________ 
              (наименование, изготовитель, заводской номер) 
установлены игровые  программы  с технически  заложенным процентом 
выигрыша не ниже 90 процентов. 
2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в 
игровых программах составляет ____________________________________ 
__________________________________________________________________ 
   (наименование и номер игровой программы, значение процента) 
_________________________________________________________________. 
3. Декларация заполнена  на основании  функциональных возможностей 
игрового  оборудования,   заявленных  изготовителем,   результатов 
экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия  в них 
недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами _____ 
__________________________________________________________________ 
     (наименование системы сертификации, номер и дата выдачи
_________________________________________________________________, 
      сертификата, идентификационный номер копии сертификата) 
и результатов визуального контроля технически заложенного процента 
выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, 
в соответствии с технической документацией на игровой автомат. 
4. Декларация составлена на ___________ страницах. 
5. Дата заполнения декларации ____________________________________ 
                                      (число, месяц, год) 
 
___________________         _________________  ___________________ 
    (должность)      М. П.      (подпись)           (ф. и. о.)