Приложение N 1
к инструкции
Опросный лист 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения ____________________________________ 3. Место рождения ________________________________________________ 4. Гражданство ___________________________________________________ 5. Время и цель прибытия в Россию ________________________________ __________________________________________________________________ 6. Дата и место регистрации в России _____________________________ 7. Место фактического проживания в России, с какого времени ______ __________________________________________________________________ 8. Имеет ли родственников, проживающих на территории Российской Федерации (указать степень родства, место их регистрации) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Место проживания на 06.02.1992, а также обращался ли за приобретением российского гражданства, в положительном случае, где и когда __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. В связи с рассмотрением вопроса о нежелательности пребывания (проживания) в Российской Федерации после освобождения хочет заявить ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Правильность записанных сведений подтверждаю. Осужденный ________________ (подпись) ___________ дата ___________ Опросил (Ф.И.О.) ____________________ (должность) ________________ __________________________________________________________________ Подпись ___________________ Дата ____________
Примечание: опросный лист направляется с сопроводительным письмом на бланке установленной формы.