Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 17.08.2007 N 552
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
| Приложение N 5 | ||||||||||||||||||||||
| к Приказу Министерства | ||||||||||||||||||||||
| здравоохранения | ||||||||||||||||||||||
| и социального развития | ||||||||||||||||||||||
| Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
| от 17 августа 2007 г. N 552 | ||||||||||||||||||||||
| РЕЕСТР СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАХОДЯЩИХСЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, | ||||||||||||||||||||||
| НА _________________ 200_ ГОДА | ||||||||||||||||||||||
| Форма РД-ДС по ОКУД | ||||||||||||||||||||||
| Учреждение-отправитель | по ОКПО | |||||||||||||||||||||
(наименование учреждения) |
по ОГРН | |||||||||||||||||||||
| Вид деятельности | по ОКВЭД | |||||||||||||||||||||
| Организационно-правовая форма/форма собственности | по ОКОПФ/ОКФС | |||||||||||||||||||||
| Учреждение-получатель | по ОКПО | |||||||||||||||||||||
| (наименование учреждения) | по ОГРН | |||||||||||||||||||||
| Периодичность: | ежемесячно, 10 числа | по ОКУД | ||||||||||||||||||||
| Единица измерения | (руб.) | по ОКЕИ | ||||||||||||||||||||
| Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и государственным (муниципальным) | ||||||||||||||||||||||
| учреждением здравоохранения | ||||||||||||||||||||||
| (дата заключения договора и N) | ||||||||||||||||||||||
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения, (число, месяц, год) |
Адрес по месту регистрации |
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис |
Диагноз по МКБ-10 (основной) |
Даты проведения диспансеризации
врачами-специалистами и исследований |
Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб. |
||||||||||||||
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
хирург |
отоларинголог |
гинеколог |
стоматолог |
ортопед - травматолог |
психиатр (с 3-х лет) |
уролог андролог |
эндокринолог |
УЗИ |
электрокар-диография |
клиническая лабораторная диагностика |
|||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
Возраст детей от 0 до 4-х лет |
||||||||||||||||||||||
X |
X |
1200 |
||||||||||||||||||||
X |
X |
|||||||||||||||||||||
Итого |
X |
X |
||||||||||||||||||||
Возраст детей от 5 до 17 лет |
||||||||||||||||||||||
1450 |
||||||||||||||||||||||
Итого |
||||||||||||||||||||||
Всего |
||||||||||||||||||||||
| Руководитель учреждения | ||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||
| М.П. | Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||