Форма 1 ТФОМС-ПИЛОТ

"Сведения об объемах и качестве медицинской помощи в рамках реализации пилотного проекта"
Редакция от 16.07.2007 — Документ не действует
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ И КАЧЕСТВЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА
 
за
 
месяц, 200
 
год
 
 
(В ТФОМС)
 
 
 
 
 
 
СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Отчет N 1 ТФОМС-ПИЛОТ
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования сведения об объемах и качестве медицинской помощи в рамках реализации пилотного проекта (сводный отчет) Федеральному Фонду обязательного медицинского страхования
помесячно - не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
за полугодие - не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным
за год - не позднее 25 января
Утвержден
Приказом ФОМС
от __________ N ___
месячная полугодовая
годовая
 
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
территории по ОКАТО
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
 
 
 
 
Таблица 1. Сведения об учреждениях здравоохранения
Показатели мониторинга по реализации пилотного проекта
N строки
Единицы измерения
За отчетный период (6 месяцев, год) текущего года
1
2
3
4
Учреждения здравоохранения - всего
1
единиц
 
в том числе:
 
 
 
работающие в системе ОМС
2
единиц
 
из них:
 
 
 
больничные учреждения, клиники, диспансеры, оказывающие стационарную помощь
3
единиц
 
в том числе:
 
 
 
заключившие Договор на участие в реализации пилотного проекта
4
единиц
 
амбулаторно-поликлинические учреждения, работающие в системе ОМС
5
единиц
 
в том числе:
 
 
 
внедрившие оплату медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу и заключившие Договор на участие в реализации пилотного проекта
6
единиц
 
из них: внедрившие системы
внутриучрежденческих расчетов
7
единиц
 
межучрежденческих расчетов
8
единиц
 
Учреждения из числа работающих в ОМС, заключившие Договор на участие в реализации пилотного проекта, учитывающие объемы оказанной медицинской помощи
стационарной
число койко-дней
9
единиц
 
число законченных случаев
10
единиц
 
число выбывших больных
11
человек
 
амбулаторно-поликлинической
число посещений
12
единиц
 
число законченных случаев
13
единиц
 
число услуг
14
единиц
 
число случаев учета по подушевому нормативу
15
единиц
 
Учреждения из числа работающих в ОМС, заключившие Договор на участие в реализации пилотного проекта и внедрившие стандарты медицинской помощи
16
единиц
 
Учреждения из числа работающих в ОМС, заключившие Договор на участие в реализации пилотного проекта и размещающие услуги немедицинского характера (привлечение внешних исполнителей)
17
единиц
 
Учреждения из числа работающих в ОМС, заключившие Договор на участие в реализации пилотного проекта и которые перешли на новую систему оплаты труда
18
единиц
 
Среднесписочная численность медицинских работников в учреждениях здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта (физические лица)
19
человек
 
из них:
 
 
 
оказывающих стационарную помощь:
20
человек
 
- врачи
21
человек
 
- средний медицинский персонал
22
человек
 
оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь:
23
человек
 
- врачи
24
человек
 
- средний медицинский персонал
25
человек
 
Средний уровень оплаты труда медицинских работников в учреждениях здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта
26
рубли
 
из них:
 
 
 
оказывающих стационарную помощь:
27
рубли
 
- врачи
28
рубли
 
- средний медицинский персонал
29
рубли
 
оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь:
30
рубли
 
- врачи
31
рубли
 
- средний медицинский персонал
32
рубли
 
Таблица 2. Объемы медицинской помощи и способы оплаты
Показатели мониторинга по реализации пилотного проекта
N строки
Наименование показателя
За отчетный период (месяц, год) предыду-щего года
За отчетный период (месяц, год) текущего года
1
2
3
4
5
Объемы стационарной медицинской помощи в соответствии с государственным (муниципальным) заказом - всего
1
число койко-дней
 
 
число законченных случаев
 
 
число выбывших больных
 
 
Фактически оказанные по ОМС
2
число койко-дней
 
 
число законченных случаев
 
 
число выбывших больных
 
 
из них: больничными учреждениями, клиниками, диспансерами, заключившими договор на участие в реализации пилотного проекта
3
число койко-дней
 
 
число законченных случаев
 
 
число выбывших больных
 
 
Объемы амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с государственным (муниципальным) заказом - всего
4
число посещений
 
 
число законченных случаев
 
 
число услуг
 
 
число случаев учета по подушевому нормативу
 
 
Фактически оказанные по ОМС
5
число посещений
 
 
число законченных случаев
 
 
число услуг
 
 
число случаев учета по подушевому нормативу
 
 
в том числе: учреждениями, внедрившими оплату медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу и заключившими Договор на участие в реализации пилотного проекта
6
число посещений
 
 
число законченных случаев
 
 
число услуг
 
 
число случаев учета по подушевому нормативу
 
 
из них: консультативно-диагностической помощи, оказанной по направлениям других учреждений здравоохранения
7
число посещений
 
 
число законченных случаев
 
 
число услуг
 
 
число случаев учета по подушевому нормативу
 
 
Объемы медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов в соответствии с государственным (муниципальным) заказом - всего
8
число пациенто-дней
 
 
число законченных случаев
 
 
число выбывших больных
 
 
Фактически оказанные по ОМС
9
число пациенто-дней
 
 
число законченных случаев
 
 
число выбывших больных
 
 
в том числе: больничными учреждениями, клиниками, диспансерами, заключившими договор на участие в реализации пилотного проекта
10
число пациенто-дней
 
 
число законченных случаев
 
 
число выбывших больных
 
 
Таблица 3. Финансовое обеспечение
(тыс. руб.)
Показатели мониторинга по реализации пилотного проекта
N строки
Наименование показателей (в тыс. руб.)
За отчетный период (месяц, год) предыду-щего года
За отчетный период (месяц, год) текущего года
1
2
3
4
5
Финансовое обеспечение медицинской помощи в соответствии с государственным (муниципальным) заказом - всего
1
утверждено
 
 
2
фактически оплачено
 
 
Финансовое обеспечение медицинской помощи по ОМС - всего
3
утверждено
 
 
4
фактически оплачено
 
 
в том числе:
5
утверждено
 
 
финансовое обеспечение учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта
6
фактически оплачено
 
 
из них:
7
утверждено
 
 
стационарной помощи
8
фактически оплачено
 
 
амбулаторно-поликлинической помощи
9
утверждено
 
 
10
фактически оплачено
 
 
дневных стационаров всех типов
11
утверждено
 
 
12
фактически оплачено
 
 
Средства, полученные учреждениями здравоохранения на реализацию пилотного проекта
13
25% от фактически оплаченных счетов
x
 
из них:
14
всего по ОМС
 
 
Оплата труда с начислениями *
15
из них 25% ФОС
x
 
Медикаменты, изделия медицинского назначения *
16
всего по ОМС
 
 
17
из них 25% ФОС
x
 
Продукты питания
18
всего по ОМС
 
 
Мягкий инвентарь *
19
всего по ОМС
 
 
20
из них 25% ФОС
x
 
Медицинское оборудование и инструментарий *
21
всего по ОМС
 
 
22
из них 25% ФОС
x
 
Прочие расходы при введении одноканального финансирования преимущественно через систему ОМС **
23
всего по ОМС
 
 
 
* В рамках утвержденных статей тарифного соглашения и по Постановлению Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 года N 296 "Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации".
** На основании нормативного акта субъекта Российской Федерации
 
(указать наименование, N, дату принятия документа)
расшифровать строку 23 по статьям бюджетного классификатора:
23.1 226
 
23.2 225
 
23.3 310
 
Таблица 4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи
Показатели результатов экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в учреждениях здравоохранения, заключивших Договор на реализацию пилотного проекта
N строки
Единицы измерения
За отчетный пе-риод (6 меся-цев, год) преды-дущего года
За отчетный период (6 месяцев, год) текущего года
2
 
3
4
5
Проведено ЭКМП - всего
1
единиц
 
 
в том числе:
 
 
 
 
амбулаторно-поликлиническая помощь
2
единиц
 
 
стационарная помощь
3
единиц
 
 
стационаро-замещающая помощь
4
единиц
 
 
Основные нарушения, допущенные при оказании застрахованным медицинской помощи, - всего
5
случаев
 
 
в том числе:
 
 
 
 
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
6
случаев
 
 
необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи
7
случаев
 
 
необоснованная госпитализация
8
случаев
 
 
повторная госпитализация по вине ЛПУ
9
случаев
 
 
непрофильная госпитализация
10
случаев
 
 
прочие *
11
случаев
 
 
Удержано средств по результатам вневедомственного контроля КМП
12
тыс. руб.
 
 
в том числе:
 
 
 
 
удержано средств по результатам первичного медико-экономического контроля реестра счетов
13
тыс. руб.
 
 
удержано средств по результатам ЭКМП
14
тыс. руб.
 
 
 
* Указать случаи нарушения прав застрахованных граждан
 
Руководитель ТФОМС (Ф.И.О)
 
(подпись)
"__" ___________ 200_ г. М.П.
 
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)