Приложение
к Разъяснениям
В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N __________
от ________________________________
фамилия, имя, отчество,
___________________________________
год рождения (в возрасте 18 лет -
дополнительно день и месяц
рождения)
паспорт ___________________________
(серия, номер, кем и
когда выдан)
Заявление
На основании пункта 17 статьи 17 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке N ________.
Регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации не имею.
"__" __________ 200_ г. _____________________
Подпись