Приложение N 3
к Административному регламенту
утв. приказом ФМС России
от 20.09.2007 N 208
(ред. от 23.12.2009)
Форма N 3
СВИДЕТЕЛЬСТВО N _________
о регистрации по месту пребывания
Выдано _______________________________________________________
(Ф.И.О., год и место рождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:
__________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село,
__________________________________________________________________
деревня, аул, улица, дом, корпус, квартира)
на срок с "__" ___________ ____ г. по "__" _______________ ____ г.
Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность вид __________________________________, серия ______, N __________ дата выдачи "__" ___________ ____ г. __________________________________________________________________ (наименование органа, учреждения, выдавшего документ) Начальник (руководитель) органа регистрационного учета ___________ __________________________________________________________________ (наименование органа регистрационного учета) _____________________ (_______________________) (подпись) (фамилия)
М.П. "__" ___________ ____ г.