Заявление о выдаче лицензии на проведение обязательного медицинского страхования

Редакция от 14.10.2005 — Документ не действует

Приложение N 2
к Правилам,
утв. Постановлением Правительства РФ
от 29.03.94 N 251
(ред. от 14.10.2005)

 
               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА
 
          О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                     МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
__________________________________________________________________
     (полное и   сокращенное  наименование  страховой  медицинской
организации)
_______________________________     Телефон_______________________
    (юридический адрес)
_______________________________
 
_______________________________     Телетайп______________________
(наименование банков, в которых
_______________________________     Факс _________________________
открыты расчетные и другие счета)
__________________________________________________________________
(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)
 
    Государственная регистрация проведена ________________________
__________________________________________________________________
    (кем, дата, регистрационный номер)
 
    Размер оплаченного уставного  капитала  и  других  собственных
средств __________________________________________________________
 
    Регистрационный номер лицензии (если имеется)
 
    "____" __________________ 19__ г.
 
                                    Подпись руководителя страховой
                                           медицинской организации