Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 18 января 2008 г. N 18н
Образец
На бланке письма Роструда
Протокол N ___
об административном правонарушении
"__" ___________ 200_ г. ________________________
(место составления)
Я, ______________________________________________________________,
(должность, уполномоченный орган, фамилия, имя, отчество лица,
составившего протокол)
рассмотрев материалы _____________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается повод к возбуждению дела об административном правонарушении в соответствии с частью 1 статьи 28.1 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях), признал их достаточными для возбуждения дела в отношении __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (сведения о должностном лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении) УСТАНОВИЛ: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указать обнаруженные достаточные данные, указывающие на наличие события административного правонарушения, указывается место, время совершения и событие административного правонарушения, ссылка на нарушенные нормы законодательства Российской Федерации, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, предусматривающая
административную ответственность за данное административное
правонарушение)
Объяснения должностного лица (его законного представителя) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должностному лицу (его законному представителю)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
разъяснены его права, предусмотренные Кодексом Российской
Федерации об административных правонарушениях (в случае их
присутствия) ________________
(подпись)
Должностное лицо извещено в установленном порядке (письмо от
_______ N ___)
К протоколу прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________ _____________ ______________________
(должность лица, (подпись) (инициалы и фамилия)
составившего Протокол)
_______________________________________
(подпись лица, в отношении которого
возбуждено дело об административном
правонарушении (его законного
представителя); расшифровка его
подписи в случае их присутствия)
(В случае отказа подписать протокол сделать об этом запись)
Копию настоящего протокола получил "__" ____________ 200_ г.
_______________________________________
(подпись лица, в отношении которого
возбуждено дело об административном
правонарушении
(его законного представителя))
Копия протокола отправлена по почте "__" ____________ 200_ г.
_______________________________________
(подпись, фамилия и инициалы лица,
отправившего копию протокола)