Выписка из реестра обязательств банка перед вкладчиками

Редакция от 26.11.2007 — Документ не действует
Приложение 3
к Указанию Банка России
от 01.04.2004 N 1417-У
(ред. от 26.11.2007)
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка
 
 
Почтовый адрес
 
Регистрационный номер
 
Номер вкладчика по реестру обязательств
Ф.И.О.
Адрес регистрации, для почтовых уведомлений, телефон, электронная почта
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
N п/п
Номер документа, на основании которого принят вклад
Дата документа, на основании которого принят вклад
Порядковый номер филиала, заключившего договор
Номер лицевого счета для учета обязательств
Сумма в валюте обязательств
Сумма в рублях по курсу Банка России
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО обязательств (руб.)
 
 
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
N п/п
Номер документа, на основании которого возникло требование
Дата документа, на основании которого возникло требование
Порядковый номер филиала, заключившего договор
Номер лицевого счета для учета встречных требований
Сумма в валюте требования
Сумма в рублях по курсу Банка России
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО встречных требований (руб.)
 
 
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.)
 
Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.)
 
Руководитель банка (Агентство по страхованию вкладов)*
___________________________ / ___________________/
 
Главный бухгалтер банка
___________________________ / ___________________/
М.П. Дата составления выписки
 
Дата подписания выписки**
 
 
 
* Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно.
** Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).