N
п/п |
Наименование
участков магистральных нефтепроводов, нефтепродуктопроводов, газопроводов,
аммиакопровода |
Место
аварии (республика, край, область, район, населенный пункт, наименование
водного объекта) |
Дата
возникновения аварии |
Объем
поступивших продуктов в окружающую среду (название продукта), тонн (куб.
м) |
Сумма
ущерба, причиненного окружающей среде в результате аварийного загрязнения,
тыс. руб. |
Прямые
потери транспортируемых продуктов, тыс. руб. |
Предъявленный
иск за причиненный ущерб окружающей среде, тыс. руб. |
Краткая
характеристика аварии, причины возникновения, последствия для окружающей
среды |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Справочно: | Количество пострадавших при аварии, человек - всего | |||||||
в том числе: | ||||||||
погибло | ||||||||
эвакуировано | ||||||||
Код единицы измерения по ОКЕИ: тонна - 168, куб. м - 113, тыс. руб. - 384, человек - 792. | ||||||||
Руководитель организации | ||||||||
(Ф.И.О.) |
(подпись) | |||||||
Должностное лицо, ответственное за составление формы | ||||||||
(должность) |
(Ф.И.О.) |
(подпись) | ||||||
"__" __________ 20__ год | ||||||||
(номер контактного телефона) |
(дата составления документа) | |||||||