Отчет об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения

(Форма по КФД 0532104)
Редакция от 05.05.2008 — Действует
Приложение 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 октября 2007 г. N 661 (ред. от 05.05.2008)
ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ НА РЕАЛИЗАЦИЮ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, НАПРАВЛЕННОГО НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА УСЛУГ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КОДЫ
Форма по КФД
0532104
на 1 _______________ 200_ г.
Дата
 
Наименование фонда ОМС,
по ОКПО
 
учреждения здравоохранения
 
Периодичность: месячная
 
Единица измерения: руб.
по ОКЕИ
383
1. Использование средств территориальным фондом обязательного медицинского страхования
Наименование показателя
Код строки
Сумма
за отчетный период
с начала года
1
2
3
4
Остаток средств на начало отчетного периода, всего
010
 
 
в том числе:
 
 
 
средства бюджета Федерального фонда ОМС
011
 
 
средства бюджета субъекта Российской Федерации
012
 
 
Поступило средств, всего
020
 
 
в том числе:
 
 
 
средства бюджета Федерального фонда ОМС
021
 
 
средства бюджета субъекта Российской Федерации
022
 
 
Перечислено средств учреждениям здравоохранения, всего
030
 
 
в том числе:
 
 
 
средства бюджета Федерального фонда ОМС
031
 
 
средства бюджета субъекта Российской Федерации
032
 
 
Возвращено средств учреждениями здравоохранения
040
 
 
Возвращено средств территориальным фондом ОМС, всего
050
 
 
в том числе:
 
 
 
средства бюджета Федерального фонда ОМС
051
 
 
средства бюджета субъекта Российской Федерации
052
 
 
Остаток средств на конец отчетного периода, всего
060
 
 
в том числе:
 
 
 
средства бюджета Федерального фонда ОМС
061
 
 
средства бюджета субъекта Российской Федерации
062
 
 
Форма 0532104 с. 2
1
2
3
4
Справочно:
 
 
 
Оплачено счетов (прошедших медико-экономическую экспертизу) за оказанную медицинскую помощь
070
 
 
Объем средств, подлежащих перечислению в первом полугодии 2008 года на реализацию пилотного проекта в бюджет территориального фонда ОМС за счет остатка средств Федерального фонда ОМС на 1 января 2008 г.
080
X
 
Остаток к распределению средств Федерального фонда ОМС
090
X
 
Остаток неиспользованных средств на реализацию пилотного проекта, подлежащий возврату в федеральный бюджет
100
X
 
2. Использование средств учреждениями здравоохранения
Наименование показателя
Код строки
Сумма
за отчетный период
с начала года
1
2
3
4
Остаток средств на начало отчетного периода
110
 
 
Поступило средств
120
 
 
Израсходовано средств, всего
130
 
 
в том числе:
 
 
 
заработная плата
131
 
 
начисления на оплату труда
132
 
 
увеличение стоимости основных средств (медицинское оборудование, инструментарий)
133
 
 
увеличение стоимости материальных запасов (медикаменты, мягкий инвентарь, изделия медицинского назначения)
134
 
 
Возвращено средств в территориальный фонд ОМС
140
 
 
Остаток средств на конец отчетного периода
150
 
 
Руководитель
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
 
(телефон)
"__" ____________ 200_ г.