Приложение N 5
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление о продлении срока действия лицензии
Лицензиат ____________________________________________________ (указывается полное и сокращенное наименование
______________________________________________________________
(в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами)
место нахождения _____________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии
______________________________________________________________ с документами о государственной регистрации (учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес _______________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ___
______________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _________ факс: _________ электронная почта: ________
представляет документы и просит, в связи с окончанием срока
действия лицензии, продлить действие лицензии до "_" ___ __ г.
(лицензия N __________________________________________________
дата выдачи "_" _____ __ г., срок действия до "_" ____ ___ г.)
на осуществление _____________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о продлении срока действия лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах. __________________________ ___________ _______________________ (должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "__" _____________ 200_ г.