Приложение N 4
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
Министерство регионального развития Российской Федерации Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат ____________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется)
______________________________________________________________
отчество индивидуального предпринимателя)
место жительства _____________________________________________
(адрес места жительства
______________________________________________________________ с указанием почтового индекса)
почтовый адрес _______________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, _____________________
серия _________ N ___________, выданный "__" _________ ____ г.
_____________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ___
______________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _________ факс: _________ электронная почта: ________
представляет документы и просит, в связи с ___________________
(указать причину
______________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего
_____________________________________________________________, факт внесения соответствующих изменений)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
(лицензия N __________________________________________________
дата выдачи "_" _____ __ г., срок действия до "_" ____ ___ г.)
на осуществление _____________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о переоформлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах. _____________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "__" ___________ 200_ г.