Приложение N 2
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии __________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется)
______________________________________________________________ отчество индивидуального предпринимателя)
место жительства _____________________________________________ (адрес места жительства
______________________________________________________________
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес _______________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, _____________________
серия _________ N ___________, выданный "__" _________ ____ г.
_____________________________________________________________, (кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ___
______________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
свидетельство серия ______ N ____ выдано "__" ________ ____ г.
______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _______ факс: _______ электронная почта: ____________
представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет
на осуществление _____________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Российской Федерации по следующим видам работ
(услуг):
1 ____________________________________________________________
2 ____________________________________________________________
3 ____________________________________________________________
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах. _____________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "__" ___________ 200_ г.