Заявка для определения общей годовой потребности в годовых многосторонних разрешениях

Редакция от 13.12.2010 — Документ не действует
Приложение N 3
к Приказу Минтранса России
от 17 июля 2008 г. N 110
(в ред. Приказа Минтранса РФ
от 13.12.2010 N 278)
Форма
 
 В
 
(наименование, реквизиты, адрес, телефон, (наименование пункта выдачи
 
 
ИНН перевозчика) разрешений)
ЗАЯВКА
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЩЕЙ ГОДОВОЙ ПОТРЕБНОСТИ В ГОДОВЫХ МНОГОСТОРОННИХ РАЗРЕШЕНИЯХ
на ____ год
1. Количество необходимых многосторонних разрешений, всего:
 
В том числе:
Вид разрешения
Евро-3
Евро-4
Евро-5 <*>
Без ограничений
 
 
 
С разрешением на проезд по территории Австрии
 
 
 
С разрешением на проезд по территории Италии
 
 
 
С разрешением на проезд по территории Греции
 
 
 
С разрешением на проезд по территории Венгрии
 
 
 
Со всеми ограничениями
 
 
 
Итого
 
 
 
2. Состав парка предприятия
Количество транспортных средств всего, включая категории Евро-3, 4, 5
 
В том числе:
Категория транспортного средства
Всего
Собственные
Лизинговые
Арендованные
Евро-3
 
 
 
 
Евро-4
 
 
 
 
Евро-5 <**>
 
 
 
 
Форма учета транспортных средств
Марка тягача
Государственный номер
VIN
Категория транспортного средства
Год выпуска транспортного средства
Карточка доступа
Форма собственности
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
Примечание:
в графе 1 указывается марка тягача;
в графе 2 указывается государственный номер регистрации транспортного средства буквами русского алфавита, с указанием региона и без пробелов;
в графе 3 указываются только последние шесть цифр номера автомобиля;
в графе 4 указывается категория транспортного средства в соответствии с экологическими нормами безопасности;
в графе 5 указывается год выпуска транспортного средства в числовом формате;
в графе 6 указывается только дата окончания действия карточки в числовом формате;
в графе 7 указывается форма собственности одной буквой: "а" - арендованное транспортное средство, "с" - собственное транспортное средство, "л" - лизинговое транспортное средство.
Руководитель М.П.
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
 
 
<*> В случае отмены каких-либо из указанных или утверждения новых экологических норм безопасности исключить соответствующие столбцы либо дополнить новыми столбцами.
<**> В случае отмены каких-либо из указанных или утверждения новых экологических норм безопасности исключить соответствующие строки либо дополнить новыми строками.