Приложение N 1
к Правилам,
утвержденным Постановлением
Минтруда России
от 30.06.2003 N 44
(ред. от 19.02.2008)
__________________________________
(инициалы и фамилия председателя
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от _______________________________
(фамилия, имя,
отчество заявителя)
__________________________________
(наименование должности
заявителя на день увольнения,
__________________________________
наименование федерального
органа, из которого он уволился)
Домашний адрес ___________________
_________________________________,
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" прошу назначить мне, замещавшему должность ______________________________________, (наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок) пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).
При замещении государственных должностей государственной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в ____________________________________ N _______ на мой текущий счет
(Сбербанк России, коммерческий
банк и др.)
N ______________ (выплачивать через отделение связи
N ____________).
К заявлению приложены:
1) представление руководителя федерального органа, в котором
федеральный служащий замещал должность перед увольнением;
2) справка о должностях, периоды службы (работы) в которых
включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии за
выслугу лет;
3) справка о размере среднемесячного заработка федерального
служащего за последние 12 полных месяцев непосредственно перед
увольнением с федеральной службы;
4) копия приказа (распоряжения) об увольнении из федерального
органа;
5) копия трудовой книжки;
6) документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж
государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет,
в том числе:
- копия военного билета;
- подлинник решения о зачете в стаж государственной службы
иных периодов работы (службы);
- другие документы, подтверждающие стаж государственной службы
(работы).
"__" ___________ ____ г. ___________________
(подпись заявителя)
Заявление
зарегистрировано _____________ ____ г.
Место для печати федерального
органа, в котором федеральный
служащий замещал должность
перед увольнением ________________________________ (подпись, инициалы, фамилия и должность работника федерального органа, уполномоченного регистрировать заявления) Заявление зарегистрировано _____________ ____ г.
Место для печати Пенсионного
фонда Российской Федерации _________________________________ (подпись, инициалы, фамилия и должность работника Пенсионного фонда Российской Федерации, уполномоченного регистрировать заявления)