Отчет о поступлении и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в 2007 году, федеральным (территориальным) фондом обязательного медицинского страхования, учреждением (организацией) здравоохранения

(Форма по КФД 0532102)
Редакция от 21.04.2008 — Документ не действует
Приложение N 5
к Приказу Минздравсоцразвития РФ
от 21 апреля 2008 г. N 184а
ОТЧЕТ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2007 ГОДУ, ФЕДЕРАЛЬНЫМ (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ) ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ <*>, УЧРЕЖДЕНИЕМ (ОРГАНИЗАЦИЕЙ) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КОДЫ
Форма по КФД
0532102
на 1 _____________ 200_ г. Дата
 
Наименование фонда ОМС (учреждения, организации здравоохранения)
 
 по ОКПО
 
Наименование органа, в ведении которого находится учреждение (организация)
 
 
Периодичность: квартальная
 
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака) по ОКЕИ
383
Наименование показателя
Код строки
Сумма средств на оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими организациями без учета предоставления гарантий, установленных Трудовым кодексом Российской Федерации
Сумма средств на предоставление гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации
Всего
за отчетный период
нарастающим итогом с начала года
за отчетный период
нарастающим итогом с начала года
за отчетный период
нарастающим итогом с начала года
1
2
3
4
5
6
7
8
Остаток средств на начало отчетного периода
010
 
 
 
 
 
 
Поступило от Федерального (территориального) фонда ОМС
020
 
 
 
 
 
 
Перечислено территориальным фондом ОМС учреждениям здравоохранения, всего (стр. 031 + стр. 032 + стр. 033) -
030
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
находящимся в ведении органа государственной власти субъекта Российской Федерации
031
X
X
 
 
 
 
находящимся в ведении муниципальных образований
032
X
X
 
 
 
 
медицинским организациям, в которых размещен муниципальный заказ
033
 
 
 
 
 
 
форма (код 0532105) стр. 2
1
2
3
4
5
6
7
8
Израсходовано учреждениями здравоохранения, всего (стр. 041 + стр. 042 + стр. 043) -
040
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
находящимися в ведении органа государственной власти субъекта Российской Федерации
041
X
X
 
 
 
 
находящимися в ведении муниципальных образований
042
X
X
 
 
 
 
медицинскими организациями, в которых размещен муниципальный заказ
043
 
 
 
 
 
 
Возвращено неиспользованных средств (средств, списанных территориальным фондом ОМС в бесспорном порядке)
050
 
 
 
 
 
 
Остаток средств на конец отчетного периода
060
 
 
 
 
 
 
Руководитель
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
__ ____________ 200_ г.
 
 
 
<*> Далее - ОМС.