Отчет об использовании средств на выплаты, связанные с оказанием дополнительной помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства (Российской академии наук, Сибирского и Дальневосточного отделений Российской академии наук), при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи, представляемый указанными учреждениями здравоохранения в Федеральное медико-биологическое агентство (Российскую академию наук, Сибирское и Дальневосточное отделения Российской академии наук)

Редакция от 18.03.2008 — Документ не действует
Приложение N 4
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 18 марта 2008 г. N 128н
ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ВЫПЛАТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩИ ВРАЧАМИ-ТЕРАПЕВТАМИ УЧАСТКОВЫМИ, ВРАЧАМИ-ПЕДИАТРАМИ УЧАСТКОВЫМИ, ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫМИ ВРАЧАМИ), МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ УЧАСТКОВЫМИ ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ УЧАСТКОВЫХ, ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ УЧАСТКОВЫХ, МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ) УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИХСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА (РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК, СИБИРСКОГО И ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОТДЕЛЕНИЙ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК), ПРИ УСЛОВИИ РАЗМЕЩЕНИЯ В ЭТИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗАКАЗА НА ОКАЗАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ УКАЗАННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО (РОССИЙСКУЮ АКАДЕМИЮ НАУК, СИБИРСКОЕ И ДАЛЬНЕВОСТОЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК)
ЗА ______________ 200_ ГОДА
(месяц)
Коды
Наименование учреждения здравоохранения
 
Форма по ОКУД
 
Наименование органа, в чьем ведении находится учреждение здравоохранения
 
Дата
 
(ФМБА России, РАН, СО РАН, ДО РАН)
 
по ОКПО
 
 
Периодичность: ежемесячно, 15 числа по ОКУД
 
Единица измерения: руб. по ОКЕИ
 
Наименование категории медицинских работников
Численность медицинских работников (чел.)
Объем лимитов бюджетных обязательств, распределенных ФМБА России (РАН, СО РАН, ДО РАН) учреждениям здравоохранения на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи
Сумма средств, использованных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи учреждением здравоохранения
Остаток неиспользованных средств учреждением здравоохранения
имеющих право на получение денежных выплат
по данным бюджетных заявок
за отчетный период
с начала года
за отчетный период
с начала года
на конец отчетного периода
с начала года
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1. Врачи
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Медицинские сестры
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
__ _____________ 200_ г.