Приложение 4
к приказу Минприроды РФ
от 05.02.96 N 40
| 1. Организация - заявитель, ее адрес | 8. Лицензия N |
| разовая |
| 7. Заявление N |
| на разовую |
| от |
| 2. Рег. N от |
| 3. Изготовитель | 9. Покупатель |
| |
| |
| 10. Страна покупателя |
| 4. Страна назначения | 11. Срок действия лицензии | по заявлению | по лицензии |
| | |
| 5. Страна происхождения | | |
| 6. Таможня | 12. Характер сделки |
| |
| 13. Валюта платежа |
| 14. Наименование и полная характеристика товара | 15. Код товара по ТН ВЭД | 16. Единица измерения | 17. Количество | 18. Стоимость | 19. Единицы стоимости (тыс.) |
| | | | | | |
| |
| |
| 20. Основание для запроса лицензии | 22. Согласовано |
| Ф.И.О. |
| Должность |
| подпись и печать имеются | Дата |
| | | |
| 21. Ф.И.О. руководителя организации - заявителя | 23. Министерство (ведомство) выдавшие лицензии |
| Ф.И.О. | |
| |
| Должность |
| Должность |
| Подпись |
| подпись и печать имеются | М.П. | Дата |
| Дата |
| Особые условия лицензии | |