Форма 12-Д-3-08-3

"Сведения об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России"
Редакция от 25.12.2008 — Документ не действует
Приложение N 5
к Приказу Минздравсоцразвития РФ
от 25 декабря 2008 г. N 772н
СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФМБА РОССИИ
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 12-Д-3-08-3
Федеральное медико-биологическое агентство:
- Минздравсоцразвития России
годовые - 25 января года, следующего за за отчетным
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от _________ N ____
 
годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
вид деятельности по ОКВЭД
территории по ОКАТО
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (чел.)
Остаток неиспользованных средств ФМБА России на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)
Перечислено средств из ФМБА России федеральным учреждениям здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)
Остаток неиспользованных средств ФМБА России на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)
Сумма средств, израсходованных федеральными учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)
Остаток неиспользованных средств федеральными учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации (тыс. рублей)
на начало отчетного периода
на начало отчетного года
на начало отчетного периода
на начало отчетного года
на конец отчетного периода
с начала года
на конец отчетного периода
с начала года
на конец отчетного периода
с начала года
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель ФМБА России
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
__ ___________ 200_ г.