Форма 12-Д-2-08-3

"Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России"
Редакция от 25.12.2008 — Документ не действует
Приложение N 4
к Приказу Минздравсоцразвития РФ
от 25 декабря 2008 г. N 772н
СВЕДЕНИЯ
О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФМБА РОССИИ
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 12-Д-2-08-3
Федеральное медико-биологическое агентство:
- Минздравсоцразвития России
годовые - 25 января года, следующего за за отчетным
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от _________ N ____
 
годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
вид деятельности по ОКВЭД
территории по ОКАТО
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
Результаты дополнительной диспансеризации
Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)
N строки
Код по МКБ-10
Заболевания
Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5) (чел.)
Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение (чел.)
Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
ранее известное хроническое
выявленное во время дополнительной диспансеризации
в том числе на поздней стадии (из графы 5)
в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации)
в федеральное специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Всего
1.0
A00 - T98
 
 
 
 
 
 
 
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего
2.0
A00 - B99
 
 
 
 
 
 
 
в том числе туберкулез
2.1
A15 - A19
 
 
 
 
 
 
 
Злокачественные новообразования
3.0
C00 - C97
 
 
 
 
 
 
 
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
4.0
D50 - D89
 
 
 
 
 
 
 
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего
5.0
E00 - E90
 
 
 
 
 
 
 
в том числе сахарный диабет
5.1
E10 - E14
 
 
 
 
 
 
 
Психические расстройства и расстройства поведения
6.0
F00 - F99
 
 
 
 
 
 
 
Болезни нервной системы
7.0
G00 - G99
 
 
 
 
 
 
 
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего
8.0
H00 - H59
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
катаракта
8.1
H25 - H26
 
 
 
 
 
 
 
глаукома
8.2
H40
 
 
 
 
 
 
 
миопия
8.3
H52.1
 
 
 
 
 
 
 
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего
9
H60 - H95
 
 
 
 
 
 
 
том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха
9.1
H90
 
 
 
 
 
 
 
Болезни системы кровообращения - всего
10
I00 - I99
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
10.1
I10 - I13
 
 
 
 
 
 
 
ишемическая болезнь сердца
10.2
I20 - I25
 
 
 
 
 
 
 
Болезни органов дыхания
11.0
J00 - J99
 
 
 
 
 
 
 
Болезни органов пищеварения
12.0
K00 - K93
 
 
 
 
 
 
 
Болезни кожи и подкожной клетчатки
13.0
L00 - L99
 
 
 
 
 
 
 
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
14.0
M00 - M99
 
 
 
 
 
 
 
Болезни мочеполовой системы
15.0
N00 - N99
 
 
 
 
 
 
 
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях
19.0
R00 - R99
 
 
 
 
 
 
 
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин
20.0
S00 - T98
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель ФМБА России
 
 
(Ф.И.О., номер телефона исполнителя)
(подпись) (расшифровка подписи)
__ __________ 200_ г.