Форма 12-Д-1-08-3

"Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России"
Редакция от 25.12.2008 — Документ не действует
Приложение N 3
к Приказу Минздравсоцразвития РФ
от 25 декабря 2008 г. N 772н
СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФМБА РОССИИ
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 12-Д-1-08-3
Федеральное медико-биологическое агентство:
- Минздравсоцразвития России
годовые - 25 января года, следующего за за отчетным
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от _________ N ____
 
годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
вид деятельности по ОКВЭД
территории по ОКАТО
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
Сведения о дополнительной диспансеризации
Наименование
Число граждан (чел.)
Распределение граждан, прошедших ДД, по группам состояния здоровья (чел.)
Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно- курортном лечении (чел.)
Направлено граждан, прошедших ДД (чел.)
подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)
прошедших ДД
I группа - практически здоровые
II группа - риск развития заболеваний
III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно- поликлинических условиях
IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре
V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
на госпитализацию в стационар
в ФМБА России и орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации для направления на ВМП
всего
в т.ч. выявленные при ДД
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Работающие граждане, подлежащие ДД
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель ФМБА России
 
 
Ф.И.О., номер телефона исполнителя
(подпись) (расшифровка подписи)
__ __________ 200_ г.