Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы

Редакция от 26.12.2008 — Документ не действует

Приложение N 5
к Инструкции (пп. 3.1.3, 3.1.4, 3.1.5, 3.1.6),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
(ред. от 26.12.2008)

                                                Руководителю
                                          ________________________
                                           (наименование страховой
                                          ________________________
                                              организации и ее
                                          ________________________
                                               почтовый адрес)
                                          ________________________
 
                                          от _____________________
                                                   (фамилия,
                                          _______________________,
                                                имя, отчество)
                                          проживающ__ по адресу __
                                          ________________________
                                              (почтовый адрес)
                                          ________________________
                                          ________________________
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
    Прошу Вас  рассмотреть  вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с __________________________________________________________
                  (указывается основание для обращения -
__________________________________________________________________
                        страховой случай)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Ранее страховую сумму ____________________ получал ___________
                              (да, нет)                 (указать,
__________________________________________________________________
    по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,
__________________________________________________________________
               кем, когда была произведена выплата)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Выплату страховой суммы прошу произвести через _______________
                                                    (наименование
__________________________________________________________________
                   (отделения, филиала) банка,
__________________________________________________________________
                        реквизиты счета)
 
    Приложения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
    Подпись заявителя ________________ /__________________________
                         (подпись)         (фамилия, инициалы)
 
    "__" _______________ г.
 
    Подпись заявителя ___________________ заверяю ________________
                      (фамилия, инициалы)            (должность,
__________________________________________________________________
                   подпись, фамилия, инициалы)
 
    "__" __________________ г.
 
    М.П.