Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

Редакция от 26.12.2008 — Документ не действует

Приложение N 3
к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2,
3.1.3, 3.1.4, 3.1.5),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
(ред. от 26.12.2008)

                                                Руководителю
                                          ________________________
                                           (наименование страховой
                                          ________________________
                                              организации и ее
                                          ________________________
                                               почтовый адрес)
                                          ________________________
 
                                          от _____________________
                                                   (фамилия,
                                          _______________________,
                                               имя, отчество)
                                          проживающ__ по адресу __
                                          ________________________
                                              (почтовый адрес)
                                          ________________________
                                          ________________________
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
     ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ
       ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
             ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ
                       РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
    В соответствии  с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________
                                                  (указывается вид
__________________________________________________________________
 страхового события, а в случае гибели (смерти) застрахованного -
__________________________________________________________________
   его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное
_________________________________________________________________,
              отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно _______________________________________
                            (указываются иные федеральные законы и
__________________________________________________________________
  нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии
__________________________________________________________________
  с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы
__________________________________________________________________
  по обязательному государственному страхованию, и наименование
__________________________________________________________________
                      страховой организации)
 
    Ранее страховую   сумму  по  указанному  закону  (нормативному
правовому акту) не получал.
 
    Подпись заявителя        ___________ /______________________/
                              (подпись)     (фамилия, инициалы)
 
    "__" _______________ г.
 
    Подпись заявителя ____________________ заверяю _______________
                       (фамилия, инициалы)           (должность,
__________________________________________________________________
                   подпись, фамилия, инициалы)
 
    "__" ______________ г.
 
    М.П.