Заявление на выплату родственникам военнослужащего страховой суммы по обязательному государственному страхованию

Редакция от 26.12.2008 — Документ не действует

Приложение N 1
к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14
(ред. от 26.12.2008)

                                                Руководителю
                                          ________________________
                                           (наименование страховой
                                          ________________________
                                              организации и ее
                                          ________________________
                                               почтовый адрес)
                                          ________________________
 
                                          от _____________________
                                                   (фамилия,
                                          _______________________,
                                              имя, отчество)
                                          проживающ__ по адресу __
                                          ________________________
                                              (почтовый адрес)
                                          ________________________
                                          ________________________
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
 
    Прошу Вас  рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному  страхованию  в  связи  с   гибелью
(смертью) ________________________________________________________
                 (указывается родственное или иное отношение,
__________________________________________________________________
        воинское звание (в том числе по запасу, отставке),
__________________________________________________________________
     фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного
__________________________________________________________________
   с военной службы), погибшего (умершего) в период прохождения
__________________________________________________________________
    военной службы (до истечения одного года после увольнения
__________________________________________________________________
  с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
_________________________________________________________________.
 или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)
Прошу также     выплатить     страховую    сумму,    причитающуюся
несовершеннолет___________________________________________________
                (-нему, -ней, -ним)  (указываются степень родства
__________________________________________________________________
или иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
                       дата рождения детей,
_____________________________________________________________ <*>.
                         почтовый адрес)
    Страховую сумму по иным федеральным законам,  иным нормативным
правовым актам Российской Федерации по данному основанию _________
                                                         (да, нет)
получал __________________________________________________________
                 (указать, когда и кем произведена выплата)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Выплату прошу произвести через _______________________________
                                            (наименование
__________________________________________________________________
          (отделения, филиала) банка, реквизиты счета)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Кроме меня выгодоприобретателями являются:
__________________________________________________________________
(указываются родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
__________________________________________________________________
             фамилия, имя, отчество, почтовый адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
    Приложения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
    Подпись заявителя ___________ / ________________________
                       (подпись)      (фамилия, инициалы)
 
    "__" ______________ г.
 
    Подпись заявителя _____________________ заверяю ______________
                       (фамилия, инициалы)            (должность,
__________________________________________________________________
                   подпись, фамилия, инициалы)
 
    "__" ________________ г.
 
    М.П.
 

    <*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного  из
супругов, опекуна или попечителя.