Форма 3

"Сведения о заболеваниях гриппом и другими острыми респираторными заболеваниям"
Редакция от 28.01.2009 — Документ не действует
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМ
 
 за _______ 20__ года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(месяц)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 16
лечебно - профилактические учреждения:
- центру госсанэпиднадзора в республике, крае, области, автономной области, автономном округе
1-го числа после отчетного периода
Утверждена
Постановлением Госкомстата России от 4 сентября 2000 г. N 76
(ред. от 28.01.2009)
Месячная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
отчитывающейся организации по ОКПО
вида деятельности по ОКВЭД
отрасли по ОКОНХ
территории по ОКАТО
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
организационно - правовой формы по ОКОПФ
формы собственности по ОКФС
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0609390
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование
N строки
Код по МКБ Х пересмотра
Зарегистрировано заболеваний
В том числе у сельских жителей
Зарегистрировано случаев смерти
всего
из них:
всего
из них:
у лиц женского пола с 15 лет
у детей до 14 лет включительно
у детей до 1 года включительно
от 1 года до 2-х лет включительно
от 3-х лет до 6-ти лет включительно
у лиц женского пола с 15 лет
у детей до 14 лет включительно
у детей до 1 года включительно
от 1 года до 2-х лет включительно
от 3-х лет до 6-ти лет включительно
всего
посещающие детские дошкольные учреждения
всего
посещающие детские дошкольные учреждения
всего
посещающие детские дошкольные учреждения
всего
посещающие детские дошкольные учреждения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной или неуточненной локализации
01
J06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 ___ _________ 20___ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)