Приложение N 12
к Приказу ФНС России
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@
Форма ПР
_______________________________ В налоговый орган ______________
(полное наименование органа, (наименование
_______________________________ ________________________________
осуществляющего учет и (или) налогового органа)
_______________________________ ________________________________
регистрацию пользователей (почтовый индекс, адрес) _______________________________
природными ресурсами,
а также лицензирование
деятельности, связанной с пользованием этими природными ресурсами)
_______________________________ (адрес, телефон) СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ 1. Сведения о физическом лице - природопользователе 1.1. Фамилия ________________ 1.2. Имя ___________________________ 1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
1.7. Место рождения ______________________________________________ 1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность 1.8.1. Вид документа ______ 1.8.2. Серия _____ 1.8.3. Номер ______ 1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ _________________________ 1.8.5. Дата выдачи ____________ 1.9. Гражданство _________________________________________________ 1.10. Адрес места жительства: а) субъект Российской Федерации __________________________________ б) район _________________________________________________________ в) населенный пункт ______________________________________________ (город, село, поселок и т.п.) г) улица (проспект, переулок) ____________________________________ д) дом ______ е) корпус (строение) _____ ж) квартира _____________ 1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, представляются также реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (вид документа, регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ) __________________________________________________________________ 2. Сведения о юридическом лице - природопользователе 2.1. Полное наименование юридического лица _______________________ 2.2. Для российской организации:
2.2.3. Адрес места нахождения: а) субъект Российской Федерации ___ б) район _________________________________________________________ в) населенный пункт ______________________________________________ (город, село, поселок и т.п.) г) улица (проспект, переулок) ____________________________________ д) дом ________ е) корпус (строение) ________ ж) офис ____________ 2.3. Для иностранной организации: 2.3.1. Страна инкорпорации _______________________________________
2.3.3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации: а) субъект Российской Федерации __________________________________ б) район _________________________________________________________ в) населенный пункт ______________________________________________ (город, село, поселок и т.п.) г) улица (проспект, переулок) ____________________________________ д) дом ___________ е) корпус (строение) ________ ж) офис _________ 3. Сведения о предоставлении прав на пользование природными ресурсами 3.1. Вид документа, предоставляющего право на пользование природными ресурсами _____________________________________________ 3.2. Регистрационные серия, номер, вид документа (лицензии, разрешения, договора, решения) ___________________________________ 3.3. Номер лицензии в реестре ____________________________________ 3.3. Дата выдачи (регистрации) документа (лицензии, разрешения, договора, решения) "__" _____________ г. 3.4. Дата переоформления лицензии "__" ________________ г. 3.5. Серия, номер, вид переоформляемой лицензии __________________ 3.6. Дата окончания действия (регистрации) документа (лицензии, разрешения, договора, решения) "__" _________________ г. 3.7. Код Общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления по месту нахождения объекта (объектов) природопользования:
3.8. Адрес места нахождения объекта (объектов) природопользования: __________________________________________________________________ 3.9. Объект (объекты) природопользования _________________________ 3.10. Вид и цели природопользования ______________________________ 3.11. Вид полезного ископаемого (в случае выдачи лицензии на право пользования недрами) _____________________________________________ Дата __________ Подпись должностного лица _______________________ (подпись, Ф.И.О.) М.П.