Форма пр

"Сведения о предоставлении прав на пользование природными ресурсами" (приложение N 12 к приказу ФНС РФ от 17.09.2007 N ММ-3-09/536@)
Редакция от 17.09.2007 — Действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 17.09.2007 N ММ-3-09/536@

Приложение N 12
к Приказу ФНС России
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

Форма ПР 
                                                                  
_______________________________   В налоговый орган ______________
 (полное наименование органа,                       (наименование 
_______________________________   ________________________________
 осуществляющего учет и (или)            налогового органа)       
_______________________________   ________________________________
   регистрацию пользователей           (почтовый индекс, адрес)   
_______________________________                                   
     природными ресурсами,                                        
    а также лицензирование                                        
   деятельности, связанной с                                      
 пользованием этими природными                                    
           ресурсами)                                             
 
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Код налогового органа 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_______________________________                                   
       (адрес, телефон)                                           
                                                                  
          СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ           
                       ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ                       
                                                                  
       1. Сведения о физическом лице - природопользователе        
                                                                  
1.1. Фамилия ________________ 1.2. Имя ___________________________
1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
1.4. ИНН (при наличии) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.5. Пол: 
 
муж.
 
жен.
(нужное    
отметить
знаком "V")
 
1.6. Дата 
"__" ____ г.
 
 
 
 
 
 
рождения
 
1.7. Место рождения ______________________________________________
1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность                
1.8.1. Вид документа ______ 1.8.2. Серия _____ 1.8.3. Номер ______
1.8.4. Наименование   органа   и   код   подразделения,  выдавшего
документ _________________________ 1.8.5. Дата выдачи ____________
1.9. Гражданство _________________________________________________
1.10. Адрес места жительства:                                     
а) субъект Российской Федерации __________________________________
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
                             (город, село, поселок и т.п.)        
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом ______ е) корпус (строение) _____ ж) квартира _____________
1.11.   В    случае   представления   документа,   удостоверяющего
личность,  отличного  от  паспорта, представляются также реквизиты
документа,  подтверждающего  регистрацию физического лица по месту
жительства  (вид  документа,  регистрационный  номер и дата выдачи
документа, наименование органа, выдавшего документ)               
__________________________________________________________________
                                                                  
       2. Сведения о юридическом лице - природопользователе       
                                                                  
2.1. Полное наименование юридического лица _______________________
2.2. Для российской организации:                                  
2.2.1. ОГРН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.2. ИНН/КПП 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.3. Адрес места нахождения: а) субъект Российской Федерации ___
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
                            (город, село, поселок и т.п.)         
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом ________ е) корпус (строение) ________ ж) офис ____________
2.3. Для иностранной организации:                                 
2.3.1. Страна инкорпорации _______________________________________
2.3.2. ИНН/КПП 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.3.3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации: 
а) субъект Российской Федерации __________________________________
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
                             (город, село, поселок и т.п.)        
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом ___________ е) корпус (строение) ________ ж) офис _________
                                                                  
         3. Сведения о предоставлении прав на пользование         
                       природными ресурсами                       
                                                                  
3.1. Вид  документа,   предоставляющего   право   на   пользование
природными ресурсами _____________________________________________
3.2. Регистрационные   серия,   номер,  вид  документа  (лицензии,
разрешения, договора, решения) ___________________________________
3.3. Номер лицензии в реестре ____________________________________
3.3. Дата выдачи (регистрации) документа (лицензии,    разрешения,
договора, решения) "__" _____________ г.                          
3.4. Дата переоформления лицензии "__" ________________ г.        
3.5. Серия, номер, вид переоформляемой лицензии __________________
3.6. Дата  окончания действия (регистрации)  документа  (лицензии,
разрешения, договора, решения) "__" _________________ г.          
3.7. Код   Общероссийского        классификатора          объектов
административно-территориального   деления   по  месту  нахождения
объекта (объектов) природопользования:                            
(ОКАТО)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.8. Адрес места нахождения объекта (объектов) природопользования:
__________________________________________________________________
3.9. Объект (объекты) природопользования _________________________
3.10. Вид и цели природопользования ______________________________
3.11. Вид полезного ископаемого (в случае выдачи лицензии на право
пользования недрами) _____________________________________________
                                                                  
Дата __________  Подпись должностного лица _______________________
                                              (подпись, Ф.И.О.)   
                                               М.П.