Форма с

"Сведения о факте регистрации акта гражданского состояния о смерти" (приложение N 4 к приказу ФНС РФ от 17.09.2007 N ММ-3-09/536@)
Редакция от 17.09.2007 — Действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 17.09.2007 N ММ-3-09/536@

Приложение N 4
к Приказу ФНС России
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@ 

Форма С 
                                                                  
_______________________________   В налоговый орган ______________
  (полное наименование органа,                      (наименование 
_______________________________   ________________________________
  осуществившего регистрацию             налогового органа)       
_______________________________   ________________________________
        факта рождения)           ________________________________
                                      (почтовый индекс, адрес)    
 
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Код налогового органа 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_______________________________                                   
       (адрес, телефон)                                           
                                                                  
                СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА                 
                 ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ                  
                                                                  
                      1. Сведения об умершем                      
                                                                  
1.1. Фамилия _________________ 1.2. Имя __________________________
1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
1.4. Пол: 
 
муж.
 
 
жен.
 
(нужное отметить знаком "V") 
1.5. Дата рождения "__" ___________ г.                            
1.6. Место рождения ______________________________________________
1.7. Сведения о документе, удостоверявшем личность <*>            
1.7.1. Вид документа _______ 1.7.2. Серия _______ 1.7.3. Номер ___
1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
_____________________________ 1.7.5. Дата выдачи _________________
1.8. Гражданство _________________________________________________
1.9. Адрес места жительства:                                      

    а) субъект Российской Федерации ______________________________

    б) район _____________________________________________________

    в) населенный пункт __________________________________________
                                (город, село, поселок и т.п.)     

    г) улица (проспект, переулок) ________________________________

    д) дом ________ е) корпус (строение) _______ ж) квартира _____
1.10. Дата смерти "__" ________________ г.                        
                                                                  
               2. Реквизиты Свидетельства о смерти                
                                                                  
2.1. Серия ___________________ 2.2. Номер ________________________
2.3. Дата выдачи "__" ______________ г.                           
                                                                  
                    3. Сведения о записи акта                     
                 гражданского состояния о смерти                  
                                                                  
3.1. Номер записи акта о смерти ___________________________       
3.2. Дата записи акта о смерти "__" ____________________ г.       
                                                                  

    Дата _________ Подпись должностного лица ___________________  
                                              (подпись, Ф.И.О.)   
                                               М.П.               
 
   <*>   Указываются   при   наличии   информации   о   документе,
удостоверявшем  личность, в органе, осуществившем регистрацию акта
гражданского состояния о смерти.