Приложение N 3
к Приказу ФНС России
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 31.03.2009 N ММ-7-6/149@)
Форма Р
_______________________________ В налоговый орган ______________
(полное наименование органа, (наименование
_______________________________ ________________________________
осуществившего регистрацию налогового органа)
_______________________________ ________________________________
факта рождения) ________________________________
(почтовый индекс, адрес)
_______________________________ (адрес, телефон) СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О РОЖДЕНИИ 1. Сведения о родившемся 1.1. Фамилия _____________________________________________________ 1.2. Имя _________________________________________________________ 1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
1.5. Дата рождения "__" ___________ г. 1.6. Место рождения ______________________________________________ 2. Сведения о родителях 2.1. Сведения о матери: 2.2. Сведения об отце: 2.1.1. Фамилия _________________ 2.2.1. Фамилия ________________ 2.1.2. Имя _____________________ 2.2.2. Имя ____________________ 2.1.3. Отчество ________________ 2.2.3. Отчество _______________ Дата рождения "__" __________ г. Дата рождения "__" _________ г. 2.1.4. Место рождения __________ 2.2.4. Место рождения _________ ________________________________ _______________________________ 2.1.5. Сведения о документе, 2.2.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: удостоверяющем личность: 2.1.5.1. а) вид документа ______ 2.2.5.1. а) вид документа _____ 2.1.5.2. б) серия ______________ 2.2.5.2. б) серия _____________ в) номер _______________________ в) номер ______________________ 2.1.5.3. г) наименование органа 2.2.5.3. г) наименование органа и код подразделения, выдавшего и код подразделения, выдавшего документ _______________________ документ ______________________ ________________________________ _______________________________ 2.1.5.4. д) дата выдачи ________ 2.2.5.4. д) дата выдачи _______ 2.1.6. Гражданство _____________ 2.2.6. Гражданство ____________ 2.1.7. Адрес места жительства: 2.2.7. Адрес места жительства: а) субъект Российской Федерации а) субъект Российской Федерации ________________________________ _______________________________ б) район _______________________ б) район ______________________ в) населенный пункт ____________ в) населенный пункт ___________ ________________________________ _______________________________ (город, село, поселок и т.п.) (город, село, поселок и т.п.) г) улица (проспект, переулок) г) улица (проспект, переулок) ________________________________ _______________________________ д) дом ___ е) корпус (строение) д) дом ___ е) корпус (строение) _____ ж) квартира ______ ____ ж) квартира ______
<*> В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а" - "ж" не заполняются
3. Реквизиты Свидетельства о рождении 3.1. Серия _____________________ 3.2. Номер ______________________ 3.3. Дата выдачи "__" _________________ г. 4. Сведения о записи акта гражданского состояния о рождении 4.1. Номер записи акта о рождении ________________________________ 4.2. Дата записи акта о рождении "__" ____________ г. Дата ________ Подпись должностного лица ______________________ (подпись, Ф.И.О.) М.П.