Приложение N 4
к Административному регламенту
(п. 32)
_________________________
(адресат)
ВЫПИСКА
из постановления о применении мер безопасности
от __ _______________ 20__ г. N ______
На основании статьи 16 Федерального закона "О государственной защите судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов" и в соответствии с решением о применении мер безопасности в отношении ______________________________________________________ (должность, ФИО защищаемого лица) просим Вас осуществить: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (содержание мер безопасности, сроки их исполнения)
О выполнении указанного предписания сообщите в наш адрес.
Должность, звание, подпись,
фамилия, инициалы лица,
утвердившего постановление,
печать
Я, ___________________________________________________________, (должность, ФИО) получил выписку из постановления о применении мер безопасности от __ ______ 20__ г. N _________.
Об уголовной ответственности в соответствии с действующим
законодательством за разглашение сведений о мерах безопасности
предупрежден.
__ ___________ 20__ г. _________________ (________________)
(подпись) (фамилия)
__ ч __ мин.
Выписку вручил
__ ___________ 20__ г. ______________ ____________________
(подпись) (фамилия лица,
вручившего выписку)