Форма 4А-ФСС

"Отчет по страховым взносам, добровольно уплачиваемым в Фонд социального страхования Российской Федерации отдельными категориями страхователей"
Редакция от 13.04.2009 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 4А-ФСС от 26.10.2009

Утверждена:
постановлением Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 25.04.2003 N 46
(в ред. Постановлений ФСС РФ от 31.03.2006 N 37, от 19.01.2007 N 11, от 13.04.2009 N 92)		 Форма 4а-ФСС РФ
Составляется и представляется ежеквартально нарастающим итогом до 15 числа месяца, следующего за истекшим кварталом в исполнительный орган Фонда по месту регистрации.
Заполняется в рублях и копейках.
ОТЧЕТ
ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ДОБРОВОЛЬНО УПЛАЧИВАЕМЫМ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТДЕЛЬНЫМИ КАТЕГОРИЯМИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ
 
Полное наименование организации / Ф.И.О. физического лица
Коды
ОГРН
 
ИНН
 
Адрес
 
 ИМНС
 
 
 КПП
 
Регистрационный номер (код) страхователя
 
 Дата представления
 
Дата принятия
 
РАЗДЕЛ I
ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-РАБОТОДАТЕЛЕЙ, УПЛАЧИВАЮЩИХ В ДОБРОВОЛЬНОМ ПОРЯДКЕ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ РАБОТНИКОВ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Таблица 1
 
Код строк
 
 
2
3
Среднесписочная численность работающих с начала года (всего), чел.
1
 
Выплаты в пользу работающих с начала года (всего)
2
 
в том числе
за отчетный квартал (месяцы)
3
 
 
4
 
 
5
 
 
6
 
РАСЧЕТЫ ПО ДОБРОВОЛЬНЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ
Таблица 2
 
Код строк
Сумма
 
 
Код строк
Сумма
1
2
3
 
1
2
3
Задолженность за страхователем на начало года
1
 
 
Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года
8
 
Начислено страховых взносов
2
 
 
 
Зачтено расходов по временной нетрудоспособности *
9
 
На начало квартала
 
 
За отчетный квартал (месяцы)
 
 
На начало квартала
 
 
За отчетный квартал (месяцы)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Начислено по актам
3
 
 
 
 
Не принято к зачету расходов исполнительным органом Фонда
4
 
 
в том числе:
по совместительству не по основному месту работы **
10
 
 
выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством
11
Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов
5
 
 
 
Перечислено на текущий счет по социальному страхованию
12
 
Всего (стр. 1 - 5)
6
 
 
Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода
7
 
 
На начало квартала
 
За отчетный квартал (месяцы)
 
дата, N платежного поручения ***
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего зачтено и уплачено (стр. 8, 9, 12)
13
 
 
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода
14
 
 
 
 
 
 
 
* Количество случаев
 
 количество дней
 
 .
** Количество случаев
 
 количество дней
 
 .
** Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов за отчетный квартал.
РАЗДЕЛ II
ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ СТРАХОВАТЕЛЕЙ, ДОБРОВОЛЬНО УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Таблица 3
 
Код строк
Сумма
 
Код строк
Сумма
1
2
3
1
2
3
Доходы для начисления страховых взносов, всего
1
 
Сумма уплаченных страховых взносов, всего *
2
 
в том числе за отчетный квартал
 
в том числе за отчетный квартал
 
 
 
 
 
 
 
* Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных документов за отчетный квартал.
РАСЧЕТЫ СО СТРАХОВАТЕЛЕМ
Таблица 4
 
Код строк
Сумма
 
Код строк
Сумма
1
2
3
1
2
3
Получено от исполнительного органа Фонда на цели обязательного социального страхования
1
 
Выплата на цели обязательного социального страхования, всего
3
 
Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода
2
 
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода
4
 
РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 5
Наименование статей
Код строк
Количество дней, выплат, пособий
Расходы
всего
в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий, в случаях, установленных законодательством
1
2
3
4
5
По временной нетрудоспособности
1
 
 
 
(число случаев
 
),из них:
 
 
 
по совместительству не по основному месту работы
2
 
 
 
(число случаев
 
)
 
 
 
По беременности и родам, из них:
3
 
 
 
по совместительству не по основному месту работы
4
 
 
 
По уходу за ребенком до полутора лет (стр. 6, 7)
5
 
 
 
по уходу за первым ребенком
6
 
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми
7
 
 
 
При рождении ребенка
8
 
 
Х
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
9
 
 
Х
ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 3, 5, 8, 9)
10
Х
 
 
РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ СВЕРХ УСТАНОВЛЕННЫХ НОРМ ЛИЦАМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ РАДИАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В СЛУЧАЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
Таблица 6
Наименование статей
Код строк
Всего
В том числе
Чернобыльская АЭС
ПО "Маяк"
Семипалатинский полигон
Подразделения особого риска
Иные случаи, установленные законодательством
число получа-телей
кол-во дней, выплат пособий
расходы (сумма)
число получа-телей
расходы (сумма)
число получа-телей
расходы (сумма)
число получа-телей
расходы (сумма)
число получа-телей
расходы (сумма)
число получа-телей
расходы (сумма)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
По временной нетрудоспособности
1
 
Х
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
По беременности и родам *
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
По уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет *
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ВСЕГО (стр. 1 - 3)
6
 
Х
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Строки 2 и 3 заполняются страхователями, добровольно уплачивающими страховые взносы на социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
М.П. "
 
 "
 
 200
 
 г.
Руководитель
(физическое лицо)
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
 
(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)