УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 11 мая 2006 г. N 06-45/пз-н
(ред. от 04.10.2007)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ Федеральная служба по финансовым рынкам Исх. N __________________ от "__" _________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности __________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного лицензируемого вида __________________________________________________________________ деятельности в соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи __________________________________________________________________ 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании __________________________________________________________________ отдельных видов деятельности") __________________________________________________________________ (новые полное и сокращенное наименования лицензиата - в случае изменения наименования) __________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименования лицензиата) __________________________________________________________________
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место __________________________________________________________________ нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________________________________________ - в случае реорганизации лицензиата) __________________________________________________________________ (новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения) __________________________________________________________________ (место нахождения лицензиата) __________________________________________________________________ (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида __________________________________________________________________
деятельности - в случае изменения соответствующих адресов) __________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________________________________________
(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции, __________________________________________________________________ контактный номер телефона) __________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений __________________________________________________________________ сведений о лицензиате в единый государственный реестр __________________________________________________________________ юридических лиц) __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа __________________________________________________________________ о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности __________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности в __________________________________________________________________ соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи 17 Федерального __________________________________________________________________
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных _________________________________________________________________. видов деятельности") Приложение <*>:
Наименование должности руководителя лицензиата Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, в размерах и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также вправе приложить к заявлению иные документы, подтверждающие изменения наименования или места нахождения или дополняющие сведения о правопреемнике.