Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Редакция от 04.10.2007 — Документ не действует

УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 11 мая 2006 г. N 06-45/пз-н
(ред. от 04.10.2007)

                                ФОРМА
        ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
                         НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
 
                                              Федеральная служба
                                              по финансовым рынкам
 
Исх. N __________________
от "__" _________________
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
       о переоформлении документа, подтверждающего наличие
              лицензии на осуществление деятельности
 
__________________________________________________________________
    (указывается наименование конкретного лицензируемого вида
__________________________________________________________________
деятельности в соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи
__________________________________________________________________
 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
__________________________________________________________________
                  отдельных видов деятельности")
__________________________________________________________________
  (новые полное и сокращенное наименования лицензиата - в случае
                     изменения наименования)
__________________________________________________________________
          (полное и сокращенное наименования лицензиата)
__________________________________________________________________
    (сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место
__________________________________________________________________
нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
               - в случае реорганизации лицензиата)
__________________________________________________________________
  (новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места
                           нахождения)
__________________________________________________________________
                  (место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
       (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида
__________________________________________________________________
    деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
__________________________________________________________________
   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
   (адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции,
__________________________________________________________________
                    контактный номер телефона)
__________________________________________________________________
    (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений
__________________________________________________________________
      сведений о лицензиате в единый государственный реестр
__________________________________________________________________
                         юридических лиц)
__________________________________________________________________
  (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
__________________________________________________________________
       о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит  переоформить документ, подтверждающий   наличие   лицензии
на осуществление деятельности
__________________________________________________________________
    (указывается наименование конкретного вида деятельности в
__________________________________________________________________
соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи 17 Федерального
__________________________________________________________________
    закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
_________________________________________________________________.
                       видов деятельности")
 
Приложение <*>:
 
N 
документа
Наименование 
документа
Количество 
листов документа
Количество 
экземпляров
1 
2                      
3 
4 
 
 
 
 
 
Наименование должности
руководителя лицензиата     Личная подпись     Расшифровка подписи
 
    М.П.
 

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, в размерах и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также вправе приложить к заявлению иные документы, подтверждающие изменения наименования или места нахождения или дополняющие сведения о правопреемнике.