Форма заявления о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии)

Редакция от 04.10.2007 — Документ не действует

УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 11 мая 2006 г. N 06-45/пз-н
(ред. от 04.10.2007)

                         ФОРМА

   заявления о выдаче дубликата документа, подтверждающего

     наличие лицензии (копии документа, подтверждающего
                    наличие лицензии)
 
                                              Федеральная служба
                                              по финансовым рынкам
 
Исх. N _________________
от "__" ________________
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
      о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие
          лицензии на осуществление деятельности (копии
           документа, подтверждающего наличие лицензии
                  на осуществление деятельности)
 
__________________________________________________________________

    (указывается наименование конкретного лицензируемого вида
__________________________________________________________________

    деятельности в соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1
__________________________________________________________________
       статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
         "О лицензировании отдельных видов деятельности")
 
__________________________________________________________________
                 (полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
                  (место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________

   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
 
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии
(копию   документа,   подтверждающего     наличие   лицензии)   на
осуществление деятельности
__________________________________________________________________

     (указывается наименование конкретного вида деятельности в
__________________________________________________________________
       соответствии с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи 17
__________________________________________________________________

   Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
_________________________________________________________________.
                  отдельных видов деятельности")
 
Приложение <*>:

`N документа`	`Наименование документа`	`Количество листов документа`	`Количество экземпляров`
`1`	`2`	`3`	`4`

 
Наименование должности
руководителя лицензиата     Личная подпись     Расшифровка подписи
 
М.П.

    <*>   Лицензиат   прилагает   к  заявлению платежный документ,
подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9  Федерального  закона  от  08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".