Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 086/у Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (врачебное профессионально-консультативное заключение) заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические, технические училища; на подростков, поступающих на работу от "..." _________________ 19... г. 1. Выдана _______________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку) _________________________________________________________________ 2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется
справка ______________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ 4. М
Пол -- 5. Дата рождения _____________________ Ж 6. Адрес местожительства ________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Перенесенные заболевания _____________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 086/у 8. Объективные данные и состояние здоровья на момент
обследования:
терапевт ____________________________________________________
хирург ______________________________________________________
невропатолог ________________________________________________
окулист _____________________________________________________
отоларинголог _______________________________________________
другие специалисты __________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____ ________________________________________________________________ 10. Данные лабораторных исследований ____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________ _________________________________________________________________ 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________ _________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего справку __________________________
Подпись главного врача лечебно -
профилактического учреждения ________________________________
Место печати
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.