Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 086/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
учебные заведения, техникумы, средние специальные
учебные заведения, профессионально-технические,
технические училища; на подростков,
поступающих на работу
от "..." _________________ 19... г.
1. Выдана _______________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
_________________________________________________________________
2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется
справка ______________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
4. М
Пол -- 5. Дата рождения _____________________
Ж
6. Адрес местожительства ________________________________________
_________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 086/у
8. Объективные данные и состояние здоровья на момент
обследования:
терапевт ____________________________________________________
хирург ______________________________________________________
невропатолог ________________________________________________
окулист _____________________________________________________
отоларинголог _______________________________________________
другие специалисты __________________________________________
_________________________________________________________________
9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____
________________________________________________________________
10. Данные лабораторных исследований ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________
_________________________________________________________________
12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________
_________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего справку __________________________
Подпись главного врача лечебно -
профилактического учреждения ________________________________
Место печати
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в
соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому
отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние
специальные учебные заведения.