Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗОМ ФФОМС от 15.11.2010 N 213
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 03.08.2007 N 164
(ред. от 10.01.2008)
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
| Приложение | |||||||||
| к Порядку формирования | |||||||||
| реестра счетов по оплате | |||||||||
| 25 процентов суммы счетов | |||||||||
| по оказанной медицинской | |||||||||
| помощи, оплаченной страховыми | |||||||||
| медицинскими организациями | |||||||||
| (при их отсутствии - | |||||||||
| территориальным фондом | |||||||||
| обязательного медицинского | |||||||||
| страхования) | |||||||||
| РЕЕСТР СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ 25 ПРОЦЕНТОВ СУММЫ СЧЕТОВ ПО ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОПЛАЧЕННОЙ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ) | |||||||||
| за _____________ 200_ г. | |||||||||
| (месяц) | |||||||||
| ТФОМС | |||||||||
| (полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||||||||
| Адрес | |||||||||
| (адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования) | |||||||||
Наименование учреждения здравоохранения |
ИНН |
КПП |
Номер и дата договора |
Оплаченные счета по оказанной медицинской
помощи |
Счет на оплату 25 процентов суммы оплаченных
счетов |
||||
номер |
дата |
оплачено (руб., коп.) |
номер |
дата |
сумма (руб., коп.) (гр. 7 x 25%) / 100% |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
ИТОГО: |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
||
| Руководитель | |||||||||
| подпись | расшифровка подписи | ||||||||
| Главный бухгалтер | |||||||||
| подпись | расшифровка подписи | ||||||||
| М.П. | |||||||||
| Дата составления реестра "__" ___________ 200_ г. | |||||||||
| Исполнитель | телефон | ||||||||
| (ФИО) | |||||||||