Район (город) по месту регистрации | ||||||
Наименование
показателя |
N строки |
1-я
запись |
2-я
запись |
3-я
запись |
4-я
запись |
5-я
запись |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
N записи акта о рождении |
1 |
|||||
Дата регистрации: число, месяц, год |
2 |
|||||
Пол: муж. - 1, жен. - 2 |
3 |
|||||
Дата рождения: число, месяц, год |
4 |
|||||
Место рождения: субъект РФ |
5 |
|||||
Количество родившихся детей: один - 1, двойня - 2, трое и более
- 3 |
6 |
|||||
Живорожденный - 0, мертворожденный - 1 |
7 |
|||||
Причина мертворождения: |
||||||
а) |
8 |
|||||
б) |
9 |
|||||
в) |
10 |
|||||
г) |
11 |
|||||
д) |
12 |
|||||
Которым по счету родился ребенок у матери |
13 |
|||||
Сведения об отце: |
||||||
Дата рождения: число, месяц, год |
14 |
|||||
Гражданство |
15 |
|||||
Место жительства: субъект РФ, район; город (городской район,
округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом
(корпус, строение) |
16 |
код |
код |
код |
код |
код |
Сведения о матери: |
||||||
Дата рождения: число, месяц, год |
17 |
|||||
Гражданство |
18 |
|||||
Место жительства: субъект РФ, район; город (городской район,
округ), пгт, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) |
19 |
код |
код |
код |
код |
код |
Образование: |
||||||
профессиональное: |
||||||
высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное -
4; |
||||||
общее: |
||||||
среднее (полное) - 5, |
||||||
основное - 6, начальное - 7, не имеет |
||||||
начального образования - 8, неизвестно - 9 |
20 |
|||||
Занятость: |
||||||
была занята в экономике: |
||||||
руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1,
прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные
рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; |
||||||
не была занята в экономике: |
||||||
пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном
подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10 |
21 |
|||||
Сведения об отце указаны на основании: свидетельства о
заключении брака - 1; свидетельства об установлении отцовства - 2; заявления
матери - 3 |
22 |
|||||
Дата заключения брака: число, месяц, год |
23 |
|||||
Справочно: общее количество родившихся _____ (чел.) | ||||||
Всего листов ____ | ||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | ||||||
(должность) |
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||||
__ __________ 20__ год | ||||||
(номер контактного телефона) |
(дата составления документа) | |||||