Раздел 1. Сведения о лицензии на право пользования недрами | ||||||
Лицензия |
Субъект Российской
Федерации |
Объект недро-
пользования, установленный в лицензии |
Дата регистрации
лицензии |
Дата окончания
действия лицензии |
||
серия |
номер |
вид пользования недрами |
||||
Раздел 2. Сведения об утвержденных проектных и отчетных документах, связанных с пользованием недрами | ||||||
Наименование документа |
N строки |
Дата подготовки,
установленная в лицензии |
Сведения
о фактической подготовке документа |
|||
дата государственной экспертизы или
утверждения |
орган государственной экспертизы |
N протокола |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Отчет по подсчету (переоценке) запасов |
01 |
|||||
Проект геологического изучения (разведки) участка недр
месторождения участка месторождения: |
||||||
лицензия типа МП |
02 |
|||||
лицензия типа МЭ |
03 |
|||||
лицензия типа МР |
04 |
|||||
Технологическая схема разработки: |
||||||
месторождения |
05 |
|||||
участка месторождения |
06 |
|||||
Проект округа горно-санитарной охраны: |
||||||
месторождения |
07 |
|||||
участка месторождения |
08 |
|||||
Программа ведения мониторинга |
09 |
|||||
Раздел 3. Сведения о водоносных горизонтах на лицензионном участке | ||||||
Код по ОКЕИ: метр - 006 | ||||||
Наименование водоносного горизонта |
N строки |
Сведения
о водоносном горизонте |
||||
глубина залегания кровли, м |
глубина
статического уровня или избыточное давление (средняя), м |
глубина
динамического уровня или давления (средняя годовая), м |
тип
минеральной воды |
|||
от |
до |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Первого |
10 |
|||||
Второго |
11 |
|||||
Третьего |
12 |
|||||
Раздел 4. Сведения о скважинах | ||||||||||
Коды по ОКЕИ: штука - 796, метр - 006 | ||||||||||
Наименование скважин |
N строки |
Количество,
шт. |
Глубина,
м |
|||||||
по строке 10 |
по
строке 11 |
по
строке 12 |
по
строке 10 |
по
строке 11 |
по
строке 12 |
|||||
от |
до |
от |
до |
от |
до |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Эксплуатационные |
13 |
|||||||||
Резервные |
14 |
|||||||||
Наблюдательные |
15 |
|||||||||
Ликвидированные |
16 |
|||||||||
Раздел 5. Сведения об объемах добычи минеральной воды | ||||||||||
Код по ОКЕИ: кубический метр - 113 | ||||||||||
Использование минеральной воды |
N строки |
Единица измере-
ния |
Уровень
добычи |
|||||||
установленный в лицензии |
фактическая
добыча |
|||||||||
по строке 10 |
по строке 11 |
по строке 12 |
по строке 10 |
по строке 11 |
по строке 12 |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
||
Для бальнеоприменения |
17 |
м3 |
||||||||
Для розлива |
18 |
м3 |
||||||||
Раздел 6. Сведения о качестве минеральной воды | ||||||||||
Наименование контролируемых химических компонентов |
N строки |
Единица измере-
ния |
Среднее
годовое содержание |
|||||||
по строке 10 |
по строке 11 |
по строке 12 |
||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||
19 |
||||||||||
20 |
||||||||||
21 |
||||||||||
22 |
||||||||||
Раздел 7. Сведения о документах, регламентирующих требования к качеству минеральной воды | ||||||||||
Наименование документа |
N строки |
Дата
выдачи |
Номер
документа |
Орган,
выдавший документ |
||||||
по строке 10 |
по строке 11 |
по строке 12 |
по строке 10 |
по строке 11 |
по строке 12 |
по строке 10 |
по строке 11 |
по строке 12 |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
Специальное медицинское (бальнеологическое) заключение |
23 |
|||||||||
Технические условия |
24 |
|||||||||
Сертификат соответствия |
25 |
|||||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от | ||||||||||
имени юридического лица) | ||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||
__ ________ 20__ год | ||||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | |||||||||