Форма 3-ЛС

"Сведения о выполнении условий пользования недрами при добыче минеральных подземных вод"
Редакция от 30.07.2009 — Действует
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ УСЛОВИЙ ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ ПРИ ДОБЫЧЕ МИНЕРАЛЬНЫХ ПОДЗЕМНЫХ ВОД
 
за 20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 3-ЛС
юридические лица - пользователи недр всех форм собственности, имеющие лицензии на геологическое изучение, разведку и разработку месторождений минеральных подземных вод отдельно по каждому участку недр:
- территориальному органу Роснедр в субъектах Российской Федерации
20 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 30.07.2009 N 156
О внесении изменений
(при наличии)
от _______ N _____
от _______ N _____
 
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609052
 
 
 
Раздел 1. Сведения о лицензии на право пользования недрами
Лицензия
Субъект Российской Федерации
Объект недро- пользования, установленный в лицензии
Дата регистрации лицензии
Дата окончания действия лицензии
серия
номер
вид пользования недрами
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 2. Сведения об утвержденных проектных и отчетных документах, связанных с пользованием недрами
Наименование документа
N строки
Дата подготовки, установленная в лицензии
Сведения о фактической подготовке документа
дата государственной экспертизы или утверждения
орган государственной экспертизы
N протокола
1
2
3
4
5
6
Отчет по подсчету (переоценке) запасов
01
 
 
 
 
Проект геологического изучения (разведки) участка недр месторождения участка месторождения:
 
 
 
 
 
лицензия типа МП
02
 
 
 
 
лицензия типа МЭ
03
 
 
 
 
лицензия типа МР
04
 
 
 
 
Технологическая схема разработки:
 
 
 
 
 
месторождения
05
 
 
 
 
участка месторождения
06
 
 
 
 
Проект округа горносанитарной охраны:
 
 
 
 
 
месторождения
07
 
 
 
 
участка месторождения
08
 
 
 
 
Программа ведения мониторинга
09
 
 
 
 
Раздел 3. Сведения о водоносных горизонтах на лицензионном участке
Код по ОКЕИ: метр - 006
Наименование водоносного горизонта
N строки
Сведения о водоносном горизонте
глубина залегания кровли, м
глубина статического уровня или избыточное давление (средняя), м
глубина динамического уровня или давления (средняя годовая), м
тип минеральной воды
от
до
1
2
3
4
5
6
7
Первого
10
 
 
 
 
 
Второго
11
 
 
 
 
 
Третьего
12
 
 
 
 
 
Раздел 4. Сведения о скважинах
Коды по ОКЕИ: штука - 796, метр - 006
Наименование скважин
N строки
Количество, шт.
Глубина, м
по строке 10
по строке 11
по строке 12
по строке 10
по строке 11
по строке 12
от
до
от
до
от
до
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Эксплуатационные
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Резервные
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наблюдательные
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ликвидированные
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 5. Сведения об объемах добычи минеральной воды
Код по ОКЕИ: кубический метр - 113
Использование минеральной воды
N строки
Единица измере- ния
Уровень добычи
установленный в лицензии
фактическая добыча
по строке 10
по строке 11
по строке 12
по строке 10
по строке 11
по строке 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Для бальнеоприменения
17
м3
 
 
 
 
 
 
Для розлива
18
м3
 
 
 
 
 
 
Раздел 6. Сведения о качестве минеральной воды
Наименование контролируемых химических компонентов
N строки
Единица измере- ния
Среднее годовое содержание
по строке 10
по строке 11
по строке 12
1
2
3
4
5
6
 
19
 
 
 
 
 
20
 
 
 
 
 
21
 
 
 
 
 
22
 
 
 
 
Раздел 7. Сведения о документах, регламентирующих требования к качеству минеральной воды
Наименование документа
N строки
Дата выдачи
Номер документа
Орган, выдавший документ
по строке 10
по строке 11
по строке 12
по строке 10
по строке 11
по строке 12
по строке 10
по строке 11
по строке 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Специальное медицинское (бальнеологическое) заключение
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Технические условия
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сертификат соответствия
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от
имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
__ ________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)