Форма 10 (ОМС)

"Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями"
Редакция от 12.11.2009 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 10 (ОМС) от 25.01.2017
  — Форма 10 (ОМС) от 21.06.2013
  — Форма 10 (ОМС) от 29.12.2011

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
 
 за январь - ____________________ 20__ г.
 
 
 
 
(нарастающим итогом)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 10 (ОМС)
юридические лица - страховые организации, заключившие договор ОМС с территориальным фондом ОМС:
- территориальному фонду ОМС
на 25 день после отчетного периода,
за год - 1 марта после отчетного года
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 12.11.2009 N 249
О внесении изменений (при наличии)
от ________ N ___
от ________ N ___
территориальные фонды ОМС:
- Федеральному фонду ОМС
на 45 день
после отчетного периода, за год - 20 марта после отчетного года
Федеральный фонд ОМС:
- Минздравсоцразвития России по установленному им адресу
на 60 день после отчетного периода, за год - 15 апреля после отчетного года
 
Квартальная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0608041
 
 
 
Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Число страховых медицинских организаций, заключивших договор ОМС, на конец отчетного периода
01
 
Число филиалов страховых медицинских организаций, заключивших договор ОМС, на конец отчетного периода
02
 
Раздел I. Поступление и расходование средств ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Остаток средств ОМС на начало года
03
 
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 05 + 07 + 08 + 09 + 10)
04
 
в том числе:
 
 
страховые платежи
05
 
из них: на ведение дела
06
 
субвенции, предоставленные территориальным фондом ОМС
07
 
доходы от использования временно свободных финансовых средств
08
 
штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего
09
 
в том числе:
 
 
взысканных с территориального фонда ОМС
09.1
 
взысканных с медицинских организаций
09.2
 
из них: санкции, наложенные по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи
09.2.1
 
взысканных с юридических или физических лиц в счет возмещения затрат на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, всего
09.3
 
в том числе пострадавшим:
 
 
от несчастных случаев на производстве
09.3.1
 
в результате дорожно-транспортных происшествий
09.3.2
 
в результате прочих происшествий
09.3.3
 
 
09.4
 
 
09.5
 
прочие поступления - всего
10
 
в том числе:
10.1
 
 
10.2
 
 
10.3
 
 
10.4
 
 
10.5
 
 
10.6
 
 
10.7
 
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк 12 + 14 + 15 + 16 + 17)
11
 
в том числе:
 
 
на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальной программы ОМС
12
 
из них:
 
 
на восстановление затрат территориальному фонду ОМС по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам вне территории страхования
13
 
на ведение дела
14
 
возврат средств ОМС
15
 
средства резерва финансирования предупредительных мероприятий
16
 
в том числе:
 
 
на проведение пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения
16.1
 
на финансирование профилактических мероприятий
16.2
 
на повышение квалификации медработников
16.3
 
на внедрение современных медицинских технологий в ЛПУ
16.4
 
на приобретение запасных частей и расходных материалов для медицинской техники
16.5
 
 
16.6
 
 
16.7
 
 
16.8
 
прочие расходы - всего
17
 
в том числе:
17.1
 
 
17.2
 
 
17.3
 
 
17.4
 
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр. 03 + стр. 04 - стр. 11)
18
 
Справочно:
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Экономия страхового платежа по ОМС, возникшая из-за неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной при осуществлении ОМС - всего (сумма строк 20 + 21 + 22)
 
 
в том числе по результатам:
19
 
медико-экономического контроля
20
 
медико-экономической экспертизы страховых случаев
21
 
экспертизы качества медицинской помощи, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС
22
 
Выплачено штрафов, пеней - всего (сумма строк 24 + 25 + 26 + 27)
23
 
в том числе:
 
 
территориальному фонду ОМС
24
 
медицинским организациям
25
 
страхователям
26
 
прочим организациям
27
 
Раздел II. Размещение средств страховых резервов по ОМС
1. Банковские депозиты
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
 
N строки
Средства резервов, размещенных на банковских депозитах
срочных
до востребования
на начало года
на конец отчетного периода
на начало года
на конец отчетного периода
1
2
3
4
5
6
Резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв
28
 
 
 
 
Резерв финансирования предупредительных мероприятий
29
 
 
 
 
2. Государственные ценные бумаги
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
 
N строки
Стоимость ценных бумаг
на начало года
на конец отчетного периода
1
2
3
4
Резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв
30
 
 
Резерв финансирования предупредительных мероприятий
31
 
 
Раздел III. Формирование страховых резервов и средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Резерв оплаты медицинских услуг
Запасной резерв
Резерв финансирования предупредительных мероприятий
Средства на ведение дела
1
2
3
4
5
6
Сформировано резервов на начало года, остаток средств на ведение дела на начало года
32
 
 
 
 
Средства, направленные на пополнение резервов и на ведение дела - всего (сумма строк 34 + 35 + 36 + 40 + 42)
33
 
 
 
 
в том числе за счет:
 
 
 
 
 
отчислений от средств, полученных от ТФОМС по договору
34
 
 
 
 
доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов
35
 
 
 
 
экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертной оценки контроля объемов и качества оказания медицинской помощи, всего
36
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
медико-экономического контроля реестров и счетов
37
 
 
 
 
медико-экономической экспертизы реестров и счетов
38
 
 
 
 
экспертизы качества медицинской помощи, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС
39
 
 
 
 
штрафов, санкций, возмещения ущерба
40
 
 
 
 
из них: санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи
41
 
 
 
 
средств других источников
42
 
 
 
 
из них: суммы превышения фактической величины ЗР и РФПМ над установленным нормативом
43
 
X
X
X
Израсходовано средств резервов, средств ведения дела, всего (сумма строк 45 + 46 + 48)
44
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
на оплату медицинских услуг, использование РФПМ
45
 
 
 
X
возврат средств из резервов
46
 
 
 
X
из них: суммы превышения фактической величины ЗР и РФПМ над установленным нормативом
47
X
 
 
X
прочие расходы
48
 
 
 
X
Сформировано резервов, остаток средств на ведение дела на конец отчетного периода (32 + 33 - 44)
49
 
 
 
 
Справочно:
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Направлено в ЛПУ авансов, не подтвержденных на отчетную дату:
 
 
счетами на оплату медицинских услуг
50
 
отчетами медицинских организаций об использовании средств резерва финансирования предупредительных мероприятий
51
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени
юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 __ __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)