Налоговая декларация по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности

(Форма по КНД 1152016)
Редакция от 19.11.2009 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма по КНД 1152016 от 26.06.2018
  — Форма по КНД 1152016 от 04.07.2014 (ред. от 19.10.2016)
  — Форма по КНД 1152016 от 23.01.2012 (ред. от 14.11.2013)
  — Форма по КНД 1152016 от 17.01.2006 (ред. от 20.09.2007)
  — Форма по КНД 1152016 от 01.11.2004 (ред. от 17.02.2005)
  — Форма по КНД 1152016 от 21.11.2003

  122223.bmp   Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 08.12.2008 N 137н
(в ред. Приказа Минфина РФ от 19.11.2009 N 119н)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1152016
Налоговая декларация
по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Номер корректировки
 
 
 
Налоговый период (код)
 
 
Отчетный год
 
 
 
 
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
 по месту учета (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(налогоплательщик)
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД
 
 
 .
 
 
 .
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
На
 
 
 
 страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении декларации
 
 
 1 - налогоплательщик,
 
2 - представитель налогоплательщика
Данная декларация представлена (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
 страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением подтверждающих
документов или их копий на
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 листах
(фамилия, имя, отчество полностью)
 
 Дата представления
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 декларации
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Зарегистрирована за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О. Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации - представителя налогоплательщика)
 
Подпись
 
 Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
М.П.
 
Наименование документа,
 
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
  122223.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Раздел 1. Сумма единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, подлежащая уплате в бюджет, по данным налогоплательщика
Показатели Код строки Значение показателей
Код бюджетной классификации 010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате за налоговый период (руб.) (стр. 060 раздела 3 X (сумма строк 100 всех разделов 2 по данному коду ОКАТО / стр. 010 раздела 3))
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате за налоговый период (руб.) (стр. 060 раздела 3 X (сумма строк 100 всех разделов 2 по данному коду ОКАТО / стр. 010 раздела 3))
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате за налоговый период (руб.) (стр. 060 раздела 3 X (сумма строк 100 всех разделов 2 по данному коду ОКАТО / стр. 010 раздела 3))
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате за налоговый период (руб.) (стр. 060 раздела 3 X (сумма строк 100 всех разделов 2 по данному коду ОКАТО / стр. 010 раздела 3))
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате за налоговый период (руб.) (стр. 060 раздела 3 X (сумма строк 100 всех разделов 2 по данному коду ОКАТО / стр. 010 раздела 3))
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате за налоговый период (руб.) (стр. 060 раздела 3 X (сумма строк 100 всех разделов 2 по данному коду ОКАТО / стр. 010 раздела 3))
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате за налоговый период (руб.) (стр. 060 раздела 3 X (сумма строк 100 всех разделов 2 по данному коду ОКАТО / стр. 010 раздела 3))
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате за налоговый период (руб.) (стр. 060 раздела 3 X (сумма строк 100 всех разделов 2 по данному коду ОКАТО / стр. 010 раздела 3))
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
  122223.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Раздел 2. Расчет суммы единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Код вида предпринимательской деятельности (код стр. 010)
 
 
Адрес места осуществления предпринимательской деятельности (код стр. 020)
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Субъект Российской Федерации (код)
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер офиса (квартиры)
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО (код стр. 030)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Показатели Код строки Значение показателей
Базовая доходность на единицу физического показателя в месяц (руб.)
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Величина физического показателя за 1 месяц налогового периода
050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 месяц налогового периода
060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 месяц налогового периода
070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Корректирующий коэффициент К1
080
 
 .
 
 
 
Корректирующий коэффициент К2
090
 
 .
 
 
 
Налоговая база (руб.) (стр. 040 x стр. 080 x стр. 090 x (стр. 050 + стр. 060 + стр. 070))
100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма исчисленного единого налога на вмененный доход (руб.) за налоговый период (стр. 100 x 15 / 100)
110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
  122223.bmp  
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
02908045 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Раздел 3. Расчет суммы единого налога на вмененный доход за налоговый период
(в рублях)
Показатели Код строки Значение показателей
Налоговая база, исчисленная по всем кодам ОКАТО (сумма значений стр. 100 всех заполненных разделов 2 декларации)
010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма начисленного единого налога на вмененный доход (сумма значений стр. 110 всех заполненных разделов 2 декларации)
020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное медицинское страхование, обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, уплаченных (в пределах исчисленных сумм) за налоговый период в соответствии с законодательством Российской Федерации при выплате налогоплательщиками вознаграждений работникам, занятым в тех сферах деятельности налогоплательщика, по которым уплачивается единый налог, а также сумма страховых взносов в виде фиксированных платежей, уплаченных индивидуальными предпринимателями за свое страхование
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма выплаченных в течение налогового периода из средств налогоплательщика пособий по временной нетрудоспособности работникам, занятым в сферах деятельности, по которым уплачивается единый налог на вмененный доход
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Общая сумма страховых взносов и пособий по временной нетрудоспособности (стр. 030 + стр. 040), уменьшающая (но не более чем на 50%) сумму исчисленного единого налога на вмененный доход (стр. 020)
050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма единого налога на вмененный доход, подлежащая уплате за налоговый период (стр. 020 - стр. 050)
060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)