Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | |||||||
(с одним десятичным знаком) | |||||||
Наименование показателей |
N
строки |
Величина показателя |
|||||
1 |
2 |
3 |
|||||
Поступило средств за отчетный период - всего
(сумма строк 02, с 10 по 14, с 16 по 20, с 33 по 36) |
01 |
||||||
в том числе: |
|||||||
Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03
по 09) |
02 |
||||||
из них: |
|||||||
страховые взносы на обязательное медицинское
страхование |
03 |
||||||
недоимки и пени по страховым взносам на
обязательное медицинское страхования неработающего населения |
04 |
||||||
налог, взимаемый в связи с применением упрощенной
системы налогообложения |
05 |
||||||
единый налог на вмененный доход для отдельных
видов деятельности |
06 |
||||||
единый сельскохозяйственный налог |
07 |
||||||
единый социальный налог |
08 |
||||||
недоимка, пени и штрафы по взносам в фонды
обязательного медицинского страхования |
09 |
||||||
Доходы от использования имущества, находящегося в
государственной и муниципальной собственности |
10 |
||||||
Прочие доходы от оказания платных услуг и
компенсации затрат бюджетов фондов |
11 |
||||||
Доходы от продажи материальных и нематериальных
активов |
12 |
||||||
Штрафы, санкции, возмещение ущерба |
13 |
||||||
Прочие неналоговые поступления |
14 |
||||||
из них денежные средства, поступившие по
межтерриториальным расчетам за оказание медицинской помощи гражданам
Российской Федерации за пределами территории страхования |
15 |
||||||
Доходы бюджетов федерального и территориальных
фондов ОМС от возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных
трансфертов прошлых лет |
16 |
||||||
Возврат остатков субсидий, субвенций и иных
межбюджетных трансфертов из бюджетов федерального и территориальных фондов
ОМС |
17 |
||||||
18 |
|||||||
19 |
|||||||
Безвозмездные поступления - всего (сумма строк
21, с 30 по 32) <*> |
20 |
||||||
в том числе: |
|||||||
безвозмездные поступления от других бюджетов
бюджетной системы Российской Федерации |
21 |
||||||
из них средства федерального бюджета, передаваемые
бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования |
22 |
||||||
средства федерального бюджета и бюджета
Федерального фонда ОМС, передаваемые бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования: <**> |
|||||||
субвенции на проведение диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации |
23 |
||||||
субсидии на проведение дополнительной
диспансеризации работающих граждан |
24 |
||||||
дотации на выполнение территориальных программ
обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС |
25 |
||||||
26 |
|||||||
27 |
|||||||
средства бюджетов субъектов Российской Федерации,
передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на обязательное медицинское
страхование неработающего населения <**> |
28 |
||||||
средства бюджетов субъектов Российской Федерации,
передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение
оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами
участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики
(семейными врачами), медицинскими сестрами соответствующих врачей
<**> |
29 |
||||||
прочие средства, передаваемые бюджетам
государственных внебюджетных фондов |
30 |
||||||
прочие безвозмездные поступления от других
бюджетов бюджетной системы |
31 |
||||||
безвозмездные поступления от государственных
организаций |
32 |
||||||
33 |
|||||||
34 |
|||||||
35 |
|||||||
Прочие доходы |
36 |
||||||
Израсходовано средств за отчетный период - всего
(сумма строк с 38 по 57, с 63 по 66) |
37 |
||||||
в том числе: |
|||||||
средства на международные культурные, научные и
информационные связи |
38 |
||||||
средства на переподготовку и повышение
квалификации кадров |
39 |
||||||
на выполнение НИОКР по государственным контрактам
в области здравоохранения, физической культуры и спорта |
40 |
||||||
средства на выполнение других обязательств
государства в области обязательного медицинского страхования |
41 |
||||||
средства на информатику |
42 |
||||||
дотации на выполнение территориальных программ
обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС |
43 |
||||||
средства нормированного страхового запаса
Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности
территориальных фондов ОМС по территориальной программе ОМС |
44 |
||||||
средства Федерального фонда обязательного
медицинского страхования, передаваемые бюджету Фонда социального страхования
Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период
беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного
наблюдения ребенка в течение первого года жизни |
45 |
||||||
46 |
|||||||
47 |
|||||||
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на
проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан |
48 |
||||||
субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на
проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации |
49 |
||||||
на финансирование региональных целевых программ
<**> |
50 |
||||||
на оказание социальной помощи региональным
льготникам по обеспечению лекарственными средствами за счет средств бюджетов
субъектов РФ <**> |
51 |
||||||
на проведение дополнительной диспансеризации
работающих граждан <**> |
52 |
||||||
на финансовое обеспечение оказания дополнительной
медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми,
врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами),
медицинскими сестрами соответствующих врачей <**> |
53 |
||||||
на проведение диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации <**> |
54 |
||||||
на финансирование территориальной программы ОМС
<**> |
55 |
||||||
56 |
|||||||
финансирование расходов на содержание
исполнительного органа Фонда (сумма строк с 58 по 62) |
57 |
||||||
из них: |
|||||||
оплата труда и начисления на оплату труда |
58 |
||||||
увеличение стоимости основных средств |
59 |
||||||
увеличение стоимости нематериальных активов |
60 |
||||||
приобретение услуг и увеличение стоимости
материальных запасов |
61 |
||||||
прочие расходы |
62 |
||||||
дополнительное финансирование учреждений
здравоохранения |
63 |
||||||
64 |
|||||||
65 |
|||||||
прочие расходы |
66 |
||||||
<*> Для территориальных фондов ОМС - сумма строк с 23 по 32. | |||||||
<**> Заполняют только территориальные фонды ОМС. | |||||||
Справочно: Задолженность перед Фондом на конец отчетного периода: | |||||||
по страховым взносам (67) _____________ (тыс. руб.) | |||||||
по финансовым санкциям (68) _____________ (тыс. руб.) | |||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | |||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||
"__" ________ 20__ год | |||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | ||||||