Форма 12-ПФР

 
                                                      Форма 12-ПФР
 
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
 
                              Справка
                   о проведенной выездной проверке
 
от __________________                             N ______________
        (дата)
 

    На основании решения руководителя (заместителя руководителя) о
проведении выездной проверки
__________________________________________________________________
 (должность руководителя (заместителя руководителя), наименование
         органа контроля за уплатой страховых взносов)
__________________________________________________________________
от ________________                   N ____________
       (дата)
__________________________________________________________________
          (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)
__________________________________________________________________
      (наименование органа контроля уплаты страховых взносов)
проведена  выездная  проверка  правильности  исчисления, полноты и
своевременности   уплаты   (перечисления)   страховых   взносов на
обязательное  пенсионное  страхование в Пенсионный фонд Российской
Федерации,  на  обязательное медицинское страхование в Федеральный
фонд  обязательного  медицинского  страхования  и  территориальные
фонды    обязательного    медицинского    страхования плательщиком
страховых взносов ________________________________________________
                                (полное и сокращенное
__________________________________________________________________

    наименование организации (обособленного подразделения),

   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
 
Регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов             _________________________
ИНН                                      _________________________
КПП                                      _________________________
Адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                         _________________________
за период с ___________________________ по ______________________.
                     (дата)                        (дата)

    Срок проведения выездной проверки:

    проверка начата ___________________________,
                              (дата)

    проверка окончена _________________________.
                                (дата)
 

    Подписи  должностных  лиц органа контроля за уплатой страховых
взносов, проводивших выездную проверку:
 
______________________  _____________________  ___________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)
______________________  _____________________  ___________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)
______________________  _____________________  ___________________

     (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)
________________

    (дата)
 
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов
 

   Справку  о  проведенной выездной проверке на ___ листах получил
<*>.
 
__________________________________________________________________
         (должность, Ф.И.О. руководителя организации
               (обособленного подразделения) или
__________________________________________________________________

    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                (их уполномоченного представителя))
 
_______________  ________________

    (подпись)         (дата)
 
Место печати плательщика
страховых взносов
 

     <*>  Заполняется  в  случае  вручения  справки  о проведенной
выездной проверке непосредственно соответствующему лицу.