Форма заявления о регистрации в качестве страхователя физического лица

Редакция от 07.12.2009 — Документ не действует

Приложение N 2
к Порядку регистрации
и снятия с регистрационного
учета в территориальных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
страхователей - юридических лиц
по месту нахождения
обособленных подразделений
и физических лиц,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 декабря 2009 г. N 959н

                          Форма заявления
      о регистрации в качестве страхователя физического лица
 
В ________________________________________________________________
      (наименование территориального органа Фонда социального
                 страхования Российской Федерации)
 
                       Сведения о заявителе
 
1. ________________ _________________ ____________________________
      (фамилия)           (имя)                (отчество)
2. Адрес места жительства
 
 
 
(почтовый индекс) 
 (государство) 
(субъект Российской Федерации)
 
 
 
 
 
(город)
 (улица/переулок/проспект) 
 (дом) 
 (корпус)
 (квартира)
 
Телефон ______________ (с указанием кода)
3. Паспортные данные:
серия ____________ номер _______________
кем и когда выдан ______________________
дата и место рождения ____________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1.    наименование    органа,    осуществившего  государственную
регистрацию
__________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер _______________________________________
4.3. Дата государственной регистрации ____________________________
                                          (число) (месяц) (год)
5. Сведения о выданных лицензиях:
5.1. Наименование документа ______________________________________
                                              (лицензия)
5.2. Наименование органа, выдавшего лицензию
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.3. Номер лицензии ______________________________________________
5.4. Дата выдачи лицензии ________________________________________
                                      (число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия лицензии ______________________
                                            (число, месяц, год или
                                                  "бессрочно")
6. Номер и дата заключения трудового договора 
N ____ от __ ______ 20__ г.
     (число и месяц)
7.   Срок   действия   трудового   договора   с  _________________
                                                 (число, месяц год
по_______________________________________________ (Заполняется 
  (число, месяц, год или на "неопределенный срок")
соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора)
8. Основной вид деятельности _____________________________________
Код по ОКВЭД _____________________________________________________
                (указывается цифровой код не менее трех знаков)
9. Адрес места осуществления деятельности:
 
 
 
(почтовый индекс) 
 (государство) 
(субъект Российской Федерации)
 
 
 
 
 
(город)
 (улица/переулок/проспект)
(дом)
(корпус)
(квартира/офис)
 
Телефон ______________ (с указанием кода)
10. Код по ОКДП __________________________________________________
11. Состоит на налоговом учете в
__________________________________________________________________
 (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на
                                учет)
ИНН ______________________________________________________________
                 (индивидуальный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации _________________________________
в ________________________________________________________________
                       (наименование банка)
БИК
__________________________________________________________________
13. Дата получения средств на оплату труда _______ каждого месяца.
                                           (число)
    Прошу    зарегистрировать    в    качестве    страхователя   в
территориальном  органе  Фонда  социального страхования Российской
Федерации  и  [_]  вручить  /  [_]  направить <*> первый экземпляр
уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица
в  территориальном органе Фонда социального страхования Российской
Федерации.

    <*> Нужное отметить.
 
Подпись заявителя __________________
 
Дата _________________________________
     (число) (месяц (прописью)) (год)