Приложение N 2
к Порядку регистрации
и снятия с регистрационного
учета в территориальных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
страхователей - юридических лиц
по месту нахождения
обособленных подразделений
и физических лиц,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 декабря 2009 г. N 959н
Форма заявления о регистрации в качестве страхователя физического лица В ________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Сведения о заявителе 1. ________________ _________________ ____________________________ (фамилия) (имя) (отчество) 2. Адрес места жительства
Телефон ______________ (с указанием кода) 3. Паспортные данные: серия ____________ номер _______________ кем и когда выдан ______________________ дата и место рождения ____________________________________________ 4. Сведения о государственной регистрации: 4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________________________________________________ 4.2. Регистрационный номер _______________________________________ 4.3. Дата государственной регистрации ____________________________ (число) (месяц) (год) 5. Сведения о выданных лицензиях: 5.1. Наименование документа ______________________________________ (лицензия) 5.2. Наименование органа, выдавшего лицензию __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5.3. Номер лицензии ______________________________________________ 5.4. Дата выдачи лицензии ________________________________________ (число, месяц, год) 5.5. Дата окончания срока действия лицензии ______________________ (число, месяц, год или "бессрочно") 6. Номер и дата заключения трудового договора N ____ от __ ______ 20__ г.
(число и месяц) 7. Срок действия трудового договора с _________________ (число, месяц год по_______________________________________________ (Заполняется (число, месяц, год или на "неопределенный срок") соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора) 8. Основной вид деятельности _____________________________________ Код по ОКВЭД _____________________________________________________ (указывается цифровой код не менее трех знаков) 9. Адрес места осуществления деятельности:
Телефон ______________ (с указанием кода) 10. Код по ОКДП __________________________________________________ 11. Состоит на налоговом учете в __________________________________________________________________ (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет) ИНН ______________________________________________________________ (индивидуальный номер налогоплательщика) 12. Счет в кредитной организации _________________________________ в ________________________________________________________________ (наименование банка) БИК __________________________________________________________________ 13. Дата получения средств на оплату труда _______ каждого месяца. (число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и [_] вручить / [_] направить <*> первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.
<*> Нужное отметить. Подпись заявителя __________________ Дата _________________________________
(число) (месяц (прописью)) (год)